112A43

38歳の女性。不妊を主訴に来院した。4年前に結婚し挙児を希望しているが、妊娠はしていない。6か月前に子宮卵管造影検査を受けたが、異常はなかった。5年前から月経痛があり、1年前から月経中に市販の鎮痛薬を服用している。月経周期は38〜90日、不整。持続は5日間。過多月経はない。身長164cm、体重54kg。体温36.8℃。脈拍68/分、整。血圧110/56mmHg。腹部は平坦、軟。内診では、子宮は前傾後屈で正常大、可動性不良。Douglas窩に有痛性の硬結を触知する。右卵巣に有痛性の嚢胞を触知する。経膣超音波検査では右卵巣嚢胞の内部エコーは均一である。左卵巣に異常を認めない。右卵巣の経膣超音波像を別に示す。

治療として適切なのはどれか。

プロゲスチン療法
クロミフェン療法
GnRHアゴニスト療法
腹腔鏡下右卵巣切除術
エストロゲン・プロゲスチン療法

解答: b

112A43の解説

38歳女性の不妊。月経痛があり、Douglas窩に硬結を触知していることから子宮内膜症を考える。子宮卵管造影で正常なこと、画像にて卵巣の嚢胞がみられていること、などから子宮内膜症性嚢胞〈チョコレート嚢胞〉を考える。
a・e エストロゲンに拮抗する and/or ホルモンバランスを整えることで子宮内膜症の症状が緩和する。が、排卵はしにくくなってしまうため、不妊症の治療には適さない。
b 正しい。排卵誘発に有用であり、不妊治療に該当する。
c 偽閉経療法として用いられる。挙児希望のある患者には適さない。
d 極めて似た状況設定である100F42では腹腔鏡下卵巣嚢胞摘出術が正解となっている。子宮内膜症性嚢胞の治療としては嚢胞摘出術のほか、卵巣摘出術や嚢胞壁焼灼術も行われるため、本選択肢自体は行われる可能性がある(「切除術」という表記だから必ずしもバツ、というわけではない)。が、卵巣切除を行ってしまうと対側卵巣が残されるのみとなってしまうため、術後の妊娠可能性は低下する。そのため臨床的には比較的小さな腫瘤で、挙児希望があるケースでは経過観察や不妊治療を優先する例が多い。事実、100F42では径8cmだったのに対し、本問は約2cmと小さい。このことからeではなく、不妊治療であるbが出題者の意図した正答と思われる。
※割れ問であり、限られた紙の上だけの情報から上記事項を受験生に考察させるのは酷である。そのためか不適切問題判定され、厚労省からの公式解答は公開されていない。

正答率:18%

テーマ:子宮内膜症(チョコレート嚢胞)の治療(採点除外)

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