113F48

70歳の女性。胸背部痛のため救急車で搬入された。自宅で家事中に突然、胸背部痛を訴え、その後意識が低下したため夫が救急車を要請した。健診で血圧が高いと指摘されたことがある。ADLは自立しており、発症前の状態はいつもと変わりなかった。搬入時、意識レベルはJCS III-100。心拍数100/分、整。上肢の血圧は 計測不能。下肢の血圧は70mmHg（触診）。呼吸数30/分。SpO2計測不能。頸静脈の怒張を認める。橈骨動脈は両側とも微弱にしか触知しないが、両側頸動脈と両側大腿動脈は触知する。胸部聴診でI音とII音が減弱している。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢に網状皮斑を認める。

最も優先される検査はどれか。

ａ 下肢静脈超音波検査
ｂ 心エコー検査
ｃ 胸椎MRI
ｄ 頭部CT
ｅ 胸部CT

解答: b

113F48の解説

突然の胸背部痛と意識低下のため救急車で搬入された70歳の女性。高血圧症の既往があるも搬入時上肢の血圧は 計測不能であることから急性大動脈解離を疑う。I音とII音の減弱は心タンポナーデを示唆する。四肢の網状皮斑は皮膚の末梢循環障害から生じていると考える。
ａ　下肢静脈エコーでは生死をわける緊急疾患は診断できない。肺血栓塞栓症であっても血行動態が安定してから追加で行うくらいである。意識レベルが低下、ショック状態であり生死をさまよっている患者に対して悠長に静脈エコーをしている時間はない。
ｂ　正しい。心エコー検査は最も簡便に安全に行え、なお診断効率の高い検査である。リアルタイムで心機能の評価ができるだけでなく、心嚢液貯留の有無やflapの有無からA型解離の判定もできる。また、他の医師が生命維持に必要な処置をしている横で施行できる。ぜひ研修医になったら訓練してほしい検査である。
ｃ　今にも死にそうな患者にMRIを施行してはいけない。また、すぐに評価すべきなのは血管であり、血管の評価に関してはCTに劣る。
ｄ　頭部疾患であれば胸背部痛は来さない。また、身体所見上も心音の減弱は認めにくい。
ｅ　迷うとすればこの選択肢であろう。確かに有用ではあるが、血行動態が安定しないままに施行してはいけない。CTは死のトンネルとも言われていることを忘れてはならない。

正答率：60%

テーマ：大動脈解離に優先される検査

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