113A53

66歳の男性。総胆管結石の加療目的で入院となり、内視鏡的結石除去術を施行した。終了2時間後から持続性の心窩部痛と背部痛を訴えた。体温37.5℃。脈拍108/分、整。血圧94/66mmHg。呼吸数24/分。SpO2 94%(room air)。腹部は平坦で、心窩部を中心に広範囲に圧痛を認める。血液所見:赤血球502万、Hb 15.3g/dL、Ht 45%、白血球12,700、血小板26万、 PT-INR 1.1(基準0.9~1.1)。血液生化学所見:総ビリルビン4.4mg/dL、AST 370U/L、ALT 177U/L、LD 491U/L(基準176~353)、γ-GTP 337U/L(基準8~50)、アミラーゼ1,288U/L(基準37~160)、尿素窒素23mg/dL、クレアチニン1.2mg/dL。CRP 9.3mg/dL。腹部造影CTを別に示す。

次に行うべき治療として適切でないのはどれか。

絶食
大量輸液
鎮痛薬の投与
抗菌薬の投与
緊急胆嚢摘出術

解答: e

113A53の解説

高齢男性が内視鏡的結石除去術終了2時間後から持続性の心窩部痛と背部痛を訴えている。内視鏡的結石除去術では当然ながら造影剤を利用するわけで、これが膵管内に流入して急性膵炎をきたしたものと思われる。事実、アミラーゼが1,288U/Lと高度上昇している。腹部造影CTでは膵が腫大しており、周囲に液体貯留がみられる。医原性急性膵炎の診断。
a・b 絶食・絶食のもと、大量輸液を行う。
c 主訴が痛みであり、鎮痛薬の投与も有用。
d 白血球やCRP上昇もあり、細菌感染が疑われる。そのため抗菌薬の投与が有効。
e 誤り。今みられているのは胆嚢のトラブルではない。また、急性期に行うべきことでもない。

正答率:98%

テーマ:医原性急性膵炎(ERCP後)の治療

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