117F64

【プロセス】
⑫SpO₂ 86％に低下したため、マスク5L/分の酸素投与
⑬意識レベルはJCS II-10（悪化；1問目では意識清明）
⑭呼吸数28/分（↑；1問目では24/分）
⑮pH 7.30（↓；1問目では7.41）
⑯PaCO₂ 86Torr（↑；1問目では54Torr）
⑰PaO₂ 92Torr（↑；1問目では56Torr）
☞アシデミア（⑮）、CO₂貯留の増悪（⑯）と同時に意識レベルの低下（⑬）がみられている。⑫のおかげで酸素状態は改善（⑰）されているが、CO₂ナルコーシスに至ってしまったようだ。さすがに1問目の状況からいきなりマスク5L/分の酸素投与を行うとは思えない（いきなりの高濃度酸素投与が原因でCO₂ナルコーシスに至ったのであれば医療事故である）ので、おそらく2問目と3問目の間には割愛されているエピソードがあるのだろう（「その後」という表現が巧みに用いられている印象）。最善を尽くしても回避不能なCO₂ナルコーシスであったと信じたい。

【選択肢考察】
ａ　気管切開は上気道閉塞により気管挿管が困難な場合や、人工呼吸管理が長期化する可能性の高い際に導入する。
ｂ　半数弱の者が気管挿管を選んだ。過去問を多く解いていると、問題のフォーマット的なものが頭に染み付いてくる。たしかにこの問題の流れ的には気管挿管だ。が、111E38-bでも出題があるように、COPD急性増悪に対してはNPPVが有効となる。⑬⑭をみても、たしかに意識レベルの低下や呼吸数増加があるも、JCS 3桁や呼吸抑制には至っていない（分かりやすく過去問と対比するなら、気管挿管が正解となったCO₂ナルコーシスの問題である111I46では呼吸数12/分、113C46では呼吸数8/分）。ゆえに本人の協力下で、自発呼吸を尊重したNPPVが本問では優先される。「問題フォーマット」が善か悪か、は何とも言えない。国試の大半は過去問の焼き直しであるため、フォーマットを体得していることで多くの問題への適合性がupし、得点力が上がることは間違いないだろう。が、フォーマットを盲信しすぎても、本問のように足元をすくわれることがある。何事もほどほどに。常にプランBを用意しておくことが大切である。ここでいうプランBとは何か？ それはゼロベースで考察をイチから組み立てる、思考力そのものである。
ｃ　高流量酸素は「追い打ち」になりかねない。★禁忌★。
ｄ　高気圧酸素治療はガス壊疽や突発性難聴、一酸化炭素中毒に有効。加圧した状況下で酸素吸入をするため、CO₂ナルコーシスに用いた場合、高流量酸素投与と同じ結果になるため危険である。
ｅ　正しい。COPD急性増悪に対してはNPPVが有効。文字通り「非侵襲的」であるため、まず試みるべき治療法であろう。これが無効だった場合に気管挿管へ移っても遅くはない。