肺うっ血に対する、肺血管拡張薬と血管拡張薬の使用
お世話になっております。
本問111I30では、肺血管拡張薬の使用により肺うっ血が増悪しうるため使用しないということは理解できました。
しかしながら、同じく肺うっ血を呈している108B38では、クリニカルシナリオ1・2の考え方にも基づき、血管拡張薬を使用しています。
この違いは何なのでしょうか。
血管拡張薬によって肺血管も拡張する気がするのですがそうではないのでしょうか。肺血管拡張薬と血管拡張薬は別物である、小児と成人の違いなど考えましたが、いまいちスッキリしません。
どなたかご教授頂きたいです。
回答6件
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https://medu4.com/topics/12c2171208
↑参考になるかと思います。
ちなみに、すでに2019講座からはクリニカルシナリオから脱却しています。
この概念、臨床現場では有用ですが、問題を解く上では、今回みたいな質問も多く、いたずらに疑問ばかり湧き上がってきてしまいますので。
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穂積先生、お忙しい中ありがとうございます！
そうでしたか、脱却されたんですね。。これまでCSで問題を解いてきた身としては、これから新たな概念を覚え直すのは厳しいものがあるのですが、本問題を通しては、体液貯留がある場合はまずはフロセミドを用いて利尿を促し、次にCSに基づいて病態にあった治療薬を選んでいく（111I30ではVSDに対してopeがファーストだな、108B38ではEFが下がっているから強心薬だな）というアプローチでよろしいでしょうか。
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ほずみ先生でなくてすいません。
国試の過去問を遡るに血管拡張薬というのは恐らくニトログリセリンなど、肺血管拡張薬というのはプロスタグランジンなどを指すのだと思います。これで全てcsを使っても解けるはずです。
なおcsは血圧だけでなくそれに付随する病態にも目をむけろよ、と私の大学の循環器の先生が仰っていました。
各社予備校の模試などで混乱を生む出題があった事を記憶しております。（2018年のt社の模試で、当大学の試験に使われた為覚えています）
ほずみ先生の講義で言われるように病態に目を向ければcsを使わずに解けるじゃん！って思ってました。ただ冬メックではcsどれか、という出題が必修に出ましたね。これされたら怖くて脱却できませんよね、、、笑
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ご回答ありがとうございます。
なるほど、私は血管拡張薬と肺血管拡張薬をごっちゃにしていたようです。CSは病態を考えて使う必要がありますね。この問題で引っかかってしまって、モヤモヤしていたのですが、先に進めそうです。
問題番号は見つけられないのですが、確かに出題されていた記憶があります…！CSはCSとして、病態にも細やかに気を配って解こうと思います。
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なお、CSの問題は4テコの必修2連問で見つけました。もし一連の流れを読んで探されている方がいればと思い、ご報告させて頂きます。
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研修医になり、この問題が頭を過ぎることがあったのでアップデートしておきます。
・肺高血圧を原因とする右心不全に伴う全身性浮腫（これも、ひとつのうっ血）であれば肺血管拡張薬は疾患に対する治療となり正しい考えだと思います。
・今回の問題のように、心室中隔欠損を原因とする、左心不全に伴う肺うっ血（これもうっ血）、そして肺高血圧（左心不全によるうっ血性かもしれませんし、左右シャントによる右室血流の増加によるものかもしれません）さらに右心不全という場面では肺血管拡張薬は左心から見て前負荷↑になるため心不全を増悪させています。うっ血性心不全、という言葉と、左心不全や右心不全という言葉の定義をしっかり捉えて置くことが大切だなと感じています。
実際に救急の現場に心不全の患者が来た時、その病態を考える力がそのまま治療に繋がるというのは国試と臨床がつながっていて興味深いです。
この問題を活用して心不全について整理するととても整理できるので書いてみました。ご指摘など有れば是非。
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問題参照 111I30
心室中隔欠損症によるうっ血性心不全と肺高血圧症を伴う4か月の乳児について、適切な治療方針はどれか。2つ選べ。
- ａ 利尿薬の投与
- ｂ β遮断薬の投与
- ｃ 高濃度酸素の投与
- ｄ 肺血管拡張薬の投与
- ｅ 1歳未満での開胸修復手術
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