117D70

58歳の女性(2妊2産)。下腹部膨満感を主訴に来院した。3か月間に急激な腹囲増大と食欲低下を自覚した。44歳時に左乳癌の治療歴がある。51歳で閉経。母方のおばが卵巣癌のため死亡。身長154cm、体重44kg。体温36.8℃。脈拍76/分、整。血圧128/74mmHg。呼吸数24/分。腹部は膨隆し、上腹部に及ぶ弾性硬の腫瘤を触知した。内診で、両側付属器と子宮が一塊となり可動性不良な骨盤内腫瘤を触知し、Douglas窩と膀胱子宮窩にも各々腫瘤を触知した。直腸指診で平滑な直腸粘膜を触知した。血液所見:赤血球370万、Hb 10.8g/dL、Ht 32%、白血球8,800、血小板19万。血液生化学所見:総蛋白6.8g/dL、アルブミン3.3g/dL、総ビリルビン0.9mg/dL、AST 28U/L、ALT 40U/L、尿素窒素20mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、CEA 2.8ng/mL(基準5以下)、CA19-9 30U/mL(基準37以下)、CA125 1,280U/mL(基準35以下)。CRP 1.0mg/dL。骨盤部MRI T2強調水平断像(A)、矢状断像(B)及び腹部造影CT(C)を別に示す。審査腹腔鏡(腹腔鏡下試験切除術)で、腫瘍の播種病変との癒着により骨盤内臓器の同定はできず、腫瘍生検のみ施行した。病理診断の結果は高異型度漿液性癌であった。
次に行う治療として適切なのはどれか。
免疫療法
開腹手術
放射線療法
薬物による抗癌治療
内分泌(ホルモン)薬による治療

解答: d

117D70の解説

【プロセス】
①3か月間に急激な腹囲増大と食欲低下を自覚
②44歳時に左乳癌の治療歴
③母方のおばが卵巣癌のため死亡
④内診で、両側付属器と子宮が一塊となり可動性不良な骨盤内腫瘤
⑤Douglas窩と膀胱子宮窩にも各々腫瘤を触知
⑥直腸指診で平滑な直腸粘膜を触知
⑦CA125高値
⑧骨盤部MRI T2強調像(A/B)にて子宮の上前方に腫瘤性病変・腹水を伴う
⑨腹部造影CT(C)にて肝転移
⑩審査腹腔鏡(腹腔鏡下試験切除術)で、腫瘍の播種病変との癒着
⑪腫瘍生検にて高異型度漿液性癌
☞②③より癌が予想されるが、⑪より既に診断はついている。⑧より卵巣癌(ないしは卵管癌)であろう。①⑦も矛盾しない。⑥から直腸浸潤はなさそうだが、④⑤⑨⑩をみるに全身への転移を伴っており、opeは厳しい状況と判断する。なお、卵巣癌は原則として生検禁忌だが、すでに播種・癒着が予想される例では、本症例のように腹腔鏡下で腫瘍生検を行い、開腹手術はせず、薬物による抗癌治療へ移ることもある。

【選択肢考察】
a 転移性卵巣癌(ないし卵管癌)の第一選択とはならない。
b 冒頭で示したように、この状況下でのopeは困難。
c 転移性卵巣癌(ないし卵管癌)の第一選択とはならない。
d 正しい。転移性卵巣癌(ないし卵管癌)の標準治療である。
e 転移性卵巣癌(ないし卵管癌)の第一選択とはならない。

正答率:62%

テーマ:漿液性卵巣癌への治療

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