115B48

さらに医療面接と診察を進めた。
現病歴:頭痛は眼の奥が重く痛むようなものである。3か月前から無月経になっている。食欲も落ちており、体重は半年で3kg低下している。癌なのではないかと心配している。睡眠障害はない。3か月前から便秘が悪化している。
既往歴:特記すべきことはない。
生活歴:会社員。夫と子どもと3人暮らし。喫煙歴と飲酒歴はない。
家族歴:特記すべきことはない。
現 症:意識は清明。身長153cm、体重48.2kg。脈拍72/分、整。血圧98/56mmHg。呼吸数16/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。甲状腺腫を認めない。胸部では乳頭の圧迫で白色乳汁分泌を認める。腹部に異常を認めない。両耳側半盲を認める。
検査所見:血液所見:赤血球357万、Hb 11.1g/dL、Ht 34%、白血球4,200、血小板18万。血液生化学所見:AST21 U/L、ALT 14U/L、LD 146U/L(基準120~245)、尿素窒素15mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL、血糖78mg/dL、Na 131mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 97mEq/L。内分泌検査所見:ACTH 9pg/mg(基準60以下)、コルチゾール1.9μg/dL(基準5.2~12.6)、TSH 0.76μU/mL(基準0.500~5.00)、FT3 2.27pg/mL(基準2.30~4.30)、FT4 0.51ng/dL(基準0.90~1.70)、LH 0.3mIU/mL(基準1.8~7.6)、FSH 4.4mIU/mL(基準5.2~14.4)、エストラジオール<10pg/mL(基準11~230)、プロゲステロン0.2ng/mL(基準0.5以下)、プロラクチン198ng/mL(基準0.5以下)。頭部造影MRIで下垂体腺腫を認める。

治療で誤っているのはどれか。

薬物療法で腫瘍の縮小が期待できる。
発熱時は副腎皮質ステロイド補充を減量する。
手術を行う場合、下垂体機能評価を事前に行う。
ホルモン補充は副腎皮質ステロイドから開始する。
副腎皮質ステロイド補充開始後は尿崩症の出現に注意する。

解答: b

115B48の解説

【プロセス】
①全身倦怠感と頭痛
②脇から出てくる自動車に気づかない
③無月経
④便秘
⑤乳頭の圧迫で白色乳汁分泌
⑥両耳側半盲
⑦血糖78mg/dL
⑧Na低下
⑨ACTHとコルチゾール低下
⑩FT3とFT4低下
⑪LHとFSHとエストラジオールとプロゲステロン低下
⑫プロラクチン上昇
⑬頭部造影MRIで下垂体腺腫
⑫より⑬の正体はプロラクチノーマが考えやすい。これにより③⑤がみられる。下垂体前葉の他ホルモン分泌は低下し、甲状腺機能低下(①④⑩)や副腎皮質機能低下(①⑦⑧⑨)、性腺機能低下(⑪)がみられている。下垂体腺腫による視交叉障害で②⑥も説明がつく。

【選択肢考察】
a ドパミン作動薬(ブロモクリプチンやカベルゴリン)が有効。
b 誤り。発熱時には副腎クリーゼに至りやすい。そのため、むしろ副腎皮質ステロイドは増量すべき。
c 冒頭で確認したように、プロラクチノーマの存在により全身臓器に影響が出ている。手術にも確実に関係してくるため、事前に丁寧な評価を行う必要がある。
d 甲状腺機能低下症を合併している場合でも、いきなり甲状腺ホルモンを補充するのではなく、まず副腎皮質ステロイドから補充する、という過去問で何度も出題されている超重要知識である。
e ACTH分泌の低下した患者に副腎皮質ステロイドを補充すると、尿量が増加する現象が知られている(仮面尿崩症〈masked DI〉)。

正答率:77%

テーマ:【長文2/2】プロラクチノーマの治療

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