113D40

78歳の女性。発熱と頸部痛を主訴に来院した。4週間前に39.0℃の発熱、右足関節部に腫脹、疼痛が出現した。数日で右足関節部の症状は改善し、解熱した。5日前から再び発熱し、頸部痛が出現したため受診した。体温38.4℃。脈拍104/分、整。血圧134/74mmHg。呼吸数18/分。SpO2 97%(room air)。頸部は疼痛による可動域制限がある。四肢関節に腫脹、圧痛を認めない。心音と呼吸音とに 異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。圧痛を認めない。尿所見に異常を認めない。赤沈110mm/1時間。血液所見:赤血球385万、Hb 10.8g/dL、Ht 40%、白血球9,800(好中球82%、単球6%、リンパ球12%)、血小板52万。血液生化学所見:総蛋白6.3g/dL、アルブミン3.0g/dL、総ビリルビン0.8mg/dL、AST 12U/L、ALT 14U/L、LD 264U/L(基準176~353)、尿素窒素19mg/dL、クレアチニン0.5mg/dL。CRP 18mg/dL。脳脊髄液検査に異常を認めない。頸部CTの矢状断像および水平断像を別に示す。

最も考えられるのはどれか。

Behçet病
結核性脊椎炎
関節リウマチ
後縦靱帯骨化症
結晶誘発性関節炎

解答: e

113D40の解説

高齢女性の発熱と頸部痛。発熱や関節症状は周期的であり、頸部には疼痛による可動域制限がみられている。しかし、本文中に格別なヒントはなく、画像と格闘することとなる。画像では軸椎(C2)歯突起後方に石灰化がみられており、何かしらの結晶成分が析出している可能性が高い。ピロリン酸カルシウム結晶による結晶誘発性関節炎、すなわち偽痛風である。
a 4徴である口腔内アフタ、結節性紅斑、ブドウ膜炎、陰部潰瘍、いずれもみられておらず、否定的。
b 結核性脊椎炎では右足関節にも症状がみられていることが説明つかない。
c 関節リウマチでは周期的な症状はみられない。また、関節炎は対称性であり、右足関節に片側性にみられていることも説明がつかない。
d 後縦靱帯骨化症では炎症症状をみない(See 104A42;この際の出題画像は本問と類似しているため対比してみるとよい)。また、右足関節にも症状がみられていることが説明つかない。
e 正しい。上記の通り。
※結晶誘発性関節炎という用語は医師国家試験でこのとき初出題。とはいえ、a〜dの選択肢は過去問頻出事項であるため、丁寧に除外していけば正答に至る。しかも蓋を開けてみれば何のことはない、国試頻出の偽痛風なのである。諸君が受ける医師国家試験でも初めてみる疾患は必ず出題されるはずだ。だが、状況は全受験生にとって同じ。ビビらずに対処すれば得点できる可能性は十分にある。それでも得点できないような問題であれば、正答率はとてつもなく低くなるわけで、合否を分けない。自分を信じて焦らず取り組むこと。

正答率:76%

テーマ:結晶誘発性関節炎の診断

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