112D25

高齢男性の腹部超音波異常。腫瘍マーカー含め血液所見は軒並み正常だ。画像一発勝負となる。Aでは膵嚢胞を指摘でき、Bでは主膵管交通のあるブドウの房状（膵頭部に1つ、膵体部にもう1つ）であることがわかる。膵管内乳頭粘液性腫瘍〈IPMN〉の診断。ここまでは比較的容易なのだが、本問は設問文が難しい。「質的診断」の対義語は「存在診断」である。つまり現時点では「どこにあるか？」という存在自体が画像でわかったため、次なるフェーズとしては「どのような病変なのか？」という質的な面まで迫っていこうというわけだ。ではIPMNにおいて「どのような病変なのか？」とは具体的に何を見たいのだろうか。それは当然ながら良性か悪性か、という線引である。前年度にも111A43にて「悪性が疑われるため手術☞術式は？」という出題があった。111回は本文中に「増大」など悪性を示唆する記載があったからよいものの、112回の本症例ではそうした記載がない。どのような検査で何をみていけばよいのだろうか。
ａ　侵襲が大きな検査であり、現時点では行わない。
ｂ　A（造影CT）で造影効果はなく、動脈造影を追加しても意義に乏しい。
ｃ　正しい。消化管経由で超音波を当てることで、浸潤の有無などを評価することができる。
ｄ　下部消化管には何もみるものがない。無効。
ｅ　約半数の受験生がｅを選択して撃沈した。確かにERCPでVater乳頭の開大や粘液の確認をすることで診断にはつながりやすい。が、あえて「質的診断」と断っているからにはERCPでは力不足。
※......のようにあたかも当然のように解説を書いているが、国試の出題当時は専門家の間でもｃかｅかで割れた。数十年IPMNを見続けている専門家でもわからないのだ。受験生がわからなくても当たり前。当たればラッキー、外れても当然。肩の力を抜いて、次の問題へ進もう！