111A27

38歳の女性。眼が見えにくいことを主訴に来院した。2年前から左眼の見えにくさを自覚し、3か月前から右眼も見えにくくなっている。3年前から無月経になっている。意識は清明。身長164cm、体重67kg。体温36.1℃。脈拍72/分、整。血圧132/76mmHg。呼吸数16/分。眼底は正常で、眼球運動に制限はなく、対光反射は正常である。血液所見に異常を認めない。血液生化学所見:TSH 1.3μU/mL(基準0.2〜4.0)、LH 2.4mIU/mL(基準1.8〜7.6)、ACTH 29.5pg/mL(基準60以下)、FSH 6.5mIU/mL(基準5.2〜14.4)、GH 0.1ng/mL(基準5以下)、プロラクチン34.8ng/mL(基準15以下)、FT4 0.9ng/dL(基準0.8〜2.2)、インスリン様成長因子-I〈IGF-I〉178ng/mL(基準155〜588)、コルチゾール11.2μg/dL(基準5.2〜12.6)。矯正視力は右0.1、左0.08。視野検査の結果(A)、頭部造影MRIの冠状断像(B)及び矢状断像(C)を別に示す。

適切な治療はどれか。

ガンマナイフ
視神経管開放術
オクトレオチド投与
ブロモクリプチン投与
経蝶形骨洞的腫瘍摘出術

解答: e

111A27の解説

両耳側半盲(A)を訴える女性。無月経もみられており、血中プロラクチンが高値であるためと考えられる。B, Cより下垂体部の腫瘍を同定可能。下垂体腫瘍により視交叉が圧迫され、両耳側半盲がみられているのであろう。下垂体性のプロラクチン高値を考えたい。
a 視交叉を圧迫している下垂体腫瘍には適応とならない。
b 視神経管の障害ではなく、視交叉の障害が問題となっているため無効。
c 先端巨大症の治療薬。GHやIGF-Iは高値になっていないため、適応とならない。
d 現在、PRLの上昇は軽度でありドパミン作動薬であるブロモクリプチンが必要とは思えない。以下の補足(※)も参照。
e 正しい。切除可能であれば下垂体腫瘍の第一選択となる。
109B57の類題。
※本腫瘍が機能性か非機能性か、という議論もある。本症例ではPRL上昇が軽度であるため、本腫瘍はプロラクチノーマではなく、非機能性が考えやすい。非機能性腫瘍の圧迫により、視床下部からのPIFシグナルが下垂体へ到達せず、それによりPRLが軽度上昇していると考えられる。こう考えればdが誤りな積極的な理由となるが、やや専門的すぎ、機能性か非機能性かの鑑別まで医学部生の段階でキチンと押さえておくべきとまでは思えない。

正答率:77.0%

テーマ:プロラクチノーマの治療

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