107D34

77歳の男性。腹痛のため搬入された。1か月前から食欲がなくなってきたが、日常生活に支障はなかった。今朝、右上腹部痛を訴え、ふらついて寝床から起き上がれないため家族が救急車を要請した。脈拍116/分、整。血圧76/48mmHg。SpO2 100%(リザーバー付マスク10L/分酸素投与下)。腹部は軽度膨隆、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見:赤血球266万、Hb 8.9g/dL、Ht 27%、白血球8,400、血小板15万、PT 79%(基準80~120)。血液生化学所見:アルブミン3.6g/dL、尿素窒素25mg/dL、クレアチニン1.0mg/dL、総ビリルビン0.7mg/dL、AST 28U/L、ALT 12U/L、ALP 269U/L(基準115~359)、γ-GTP 75U/L(基準8~50)、Na 142mEq/L、K 4.0mEq/L、α-フェトプロテイン〈AFP〉26.5ng/mL(基準20以下)。免疫学所見:CRP 0.7mg/dL、HBs抗原陽性、HCV抗体陰性。輸液を開始後、血圧は96/64mmHgとなった。腹部造影CT(A)と腹部造影CT冠状断像(B)とを別に示す。
次の対応として適切なのはどれか。
肝切除術
放射線治療
動注化学療法
ラジオ波焼灼
肝動脈塞栓術

解答: e

107D34の解説

AFPとHBs抗原陽性より、B型肝炎由来の肝細胞癌を考える。画像Aにて肝内に大きな腫瘤を認めており、この推測を後押しする。疑問となるのは血圧76/48mmHgとshockを呈していること。脈拍116/分より、shock indexが1.5であり、1,500mlの出血が考えられる状態である。画像Bで肝周囲と脾周囲に液体貯留がみられるため、肝細胞癌の破裂が考えやすい。類例は101H44でも出題がある。
a~d これらは肝細胞癌そのものへの対応である。破裂してshock状態にある患者に対する対応ではない。
e 正しい。肝動脈塞栓術により肝細胞癌からの出血を止める必要がある。
※破裂まで見抜けない受験生を困らせるべく、肝細胞癌に対するアプローチで選択肢を固めた問題。多少いじわるな感はあるが、真の理解を試す点で良問に思われる。

正答率:67%

テーマ:肝細胞癌の破裂

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