回答1件

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  齊藤諒三

  この症例では、下部胆管の閉塞により胆汁うっ滞が生じ、急性胆管炎が見られます。
  急性胆管炎では細菌感染が胆道→肝臓→下大静脈と進展し、容易に敗血症、エンドトキシンショックを起こします。
  本症例でもAST,ALTが上昇しており、肝臓までの進展が疑われます。
  そのため炎症があっても胆道ドレナージで感染巣を除去し、細菌感染の進展を抑える必要があります。

  Year noteからの引用ですが、重症胆管炎では胆道ドレナージをしない場合、全例で死に至ると記載されています。

• 問題参照 113A42

  70歳の女性。発熱と右季肋部痛を主訴に来院した。6か月前に急性冠症候群に対して経皮的冠動脈形成術（ステント留置術）を受け、抗血小板薬を2種類服用している。1週間前から右季肋部に鈍痛を自覚していた。本日就寝前に発熱と右季肋部に強い痛みが出現したため救急外来を受診した。意識は清明。体温38.4℃。脈拍88/分、整。血圧142/92mmHg。呼吸数20/分。SpO₂ 96％（room air）。眼瞼結膜に貧血を認めない。眼球結膜に黄染を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で、肝・脾を触知しない。右季肋部から心窩部に圧痛を認める。筋性防御を認めない。血液所見：赤血球398万、Hb 12.5g/dL、Ht 40％、白血球15,300、血小板21万。血液生化学所見：総蛋白6.9g/dL、アルブミン3.7g/dL、総ビリルビン4.9mg/dL、直接ビリルビン3.9mg/dL、AST 282U/L、ALT 164U/L、LD 478U/L（基準176～353）、ALP 849U/L（基準115～359）、γ-GTP 632U/L（基準8～50）、アミラーゼ210U/L（基準37～160）、クレアチニン0.8mg/dL、血糖99mg/dL、Na 140mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 99mEq/L。CRP 10mg/dL。腹部造影CTの水平断像（A、B）及び冠状断像（C）を別に示す。

  まず行うべきなのはどれか。

  • ａ 胆嚢摘出術
  • ｂ 経皮経肝胆道ドレナージ
  • ｃ 内視鏡的胆道ドレナージ
  • ｄ 内視鏡的乳頭括約筋切開術
  • ｅ 体外衝撃波結石破砕術〈ESWL〉

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