回答5件

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  おさかな

  頭蓋内圧が亢進した場合にはCushing現象により、血圧上昇・徐脈が見られます。

  本問では血圧上昇・徐脈ともに認めていないため、頭蓋内圧亢進の可能性は低いと考えられ、腰椎穿刺が可能だと思われます。

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    vendesfrank

    ありがとうございます。
    納得しました。

    NO. 2 2020-08-23 17:42

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  ヨスロー

  おさかなさんの回答を踏まえた上でまだモヤモヤする部分があるため、どなたかわかる方がいれば教えていただきたいと思います。
  この問題は髄膜炎だろうということは想像できるため、検体として髄液をとりたいということから解答はEだろうなということは理解できます。もしかしたら、出題者は「髄膜炎の検体は血液以外に何を検体として取るべきですか？迷うかもしれないけど選択肢から空気読んでね。」くらいの感覚で作った問題なのかもしれません。しかし、必修臨床問題であり、1問の重みが強く、試験中など正答がすぐに確認できない状況だと腰椎穿刺が禁忌になりうるのではないかと結構迷いそうだなと思います。
  「項部硬直とKernig徴候を認めないがjolt accentuationを認める。」という所見から、髄膜刺激症状はあるんじゃないかと考えました。髄膜炎を完全に否定できない状況で頭部CTの情報無しには腰椎穿刺したくないなーと思ってしまいます。実臨床では　おさかなさん　がおっしゃるように、Cushing現象が認められるような高度な頭蓋内圧亢進が疑われる場合でなければ、髄膜炎を強く疑う所見がある場合には頭部CTを撮らずに腰椎穿刺をすることも少なくないのでしょうか？

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    ほずみん

    お気持ちは十分に分かります。
    Cushing現象も確固たる理由とはならないため、頭蓋内圧亢進は完全否定できるわけではありません（おさかなさんもその事実を十分承知の上で、それでも強いて言うなら、というスタンスで回答してくださっているはずです）。
    が、本問の正答率は95％であり、ここで迷うのか、それとも素直に腰椎穿刺に行けるか、こそが合否を分けるポイントなのだと思います。
    
    よろしければ「禁忌特講」も参照ください。
    「〜は禁忌になりうるのではないかと結構迷いそうだな」的な悩みへの対応策について解説しています。

    NO. 4 2023-05-21 10:30

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  ヨスロー

  お返事ありがとうございます。
  禁忌特講もできるだけ早くカリキュラムに取り入れようと思います。

• 問題参照 114E33

  23歳の女性。発熱と頭痛を主訴に来院した。昨日から38℃の発熱、頭痛および頻回の嘔吐があり受診した。鼻汁、咽頭痛、咳嗽および排尿時痛はいずれも認めない。意識は清明。身長155cm、体重48kg。体温39.6℃。脈拍104/分、整。血圧108/50mmHg。呼吸数22/分。SpO₂ 99％（room air）。頸部リンパ節腫脹を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。背部に叩打痛を認めない。項部硬直とKernig徴候を認めないがjolt accentuationを認める。尿所見：蛋白（−）、糖（−）、ケトン体（−）、潜血（−）、白血球（−）。血液所見：赤血球440万、Hb 13.0g/dL、Ht 44％、白血球3,600（桿状核好中球9％、分葉核好中球55％、好酸球3％、好塩基球2％、単球4％、リンパ球27％）、血小板14万。血液生化学所見：尿素窒素26mg/dL、クレアチニン1.1mg/dL、Na 135mEq/L、K 4.1mEq/L、Cl 93mEq/L。CRP 0.3mg/dL。血液培養の検体を採取し、抗菌薬治療を開始した。

  次に行うべきなのはどれか。

  • ａ 尿培養
  • ｂ 便培養
  • ｃ 咽頭培養
  • ｄ 喀痰培養
  • ｅ 腰椎穿刺

• 関連トピック

  • 白血球、CRPについて
  • 性別の重要性