解決済 114F63 02.内分泌代謝

けい☆ちゃん

aかｄか？

拙文失礼いたします。

aに関して；この症例では血漿浸透圧は計算すると300となり、Naは130でありますが高張性脱水といわれると間違ってはないかなと考えてしまいます。

ｄに関して；ｄが間違ってなさそうな理由は理解できます。糖尿病の既往がある８６歳の女性が感冒を契機に意識障害をきたし、バイタルサインの乱れ、血糖高値などからDKA・HHSを疑います。そしてAG=Na－（Cｌ+HCO３⁻）より本症ではNa－Cl=３９＞３６となりAGの開大もしくはHCO３⁻の上昇が示唆され、「ケトアシドーシスの存在が予測される」と書かれてしまうと×にはできないかなと考えました。

この問題から正答を導くことは出来ない、とした理由がなんとなくわかるような気がしますが、、ご意見ご指導等いただけると幸いです。

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2020-04-10 19:45

回答4件

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  Haku96

  現病歴と既往歴を見ると最も考えやすいのは2型糖尿病患者が体調を崩したことによる疾患です。血糖値が360と高度上昇したことからシックデイ対応が上手くいかず糖尿病性ケトアシドーシスとなったのではないかと考えられます。以下意見です。
  　
  aについて、高張性脱水は水分優位に喪失することで高Naとなりますが、Naだけを見ると低値でありNa喪失優位の低張性であるかのように見えます。血漿浸透圧が高いのにNaが低いことについては血糖が高いことから水分が間質から流入してNa低値となったことが考えられます。従ってもとは高張性脱水と考えてよさそうです。
  　
  高脂血症、高血糖などでは血清浸透圧が上昇し、水分を血管内へ引き込むことにより、Na濃度が低下します。血糖値が100mg/dL上昇するごとに血清Na値は1.6mmol/L低下するといわれています。
  http://www.crc-group.co.jp/crc/q_and_a/173.htmlより引用
  　
  Hiller,1999の式(上の説明の1.6が2.4になったもの)を用いて補正すると実際のNaは136になります。ですから来院時は代謝機転により浸透圧が補正されています。
  　　
  dの選択肢は、尿ケトン体の存在が予測される、あるいはアシドーシスの存在が予測されるとするべきだったのだと思います。臨床文を見てケトアシドーシスを疑ったら、Kussmaul呼吸の有無や呼気がアセトン臭なのかどうか、などが気になります。尿中ケトン体の有無や尿比重、血ガスなどの所見も欲しいところです。これらの情報を集める段階をカットしてケトアシドーシスの存在を予測するのは流石に無理があります。
  　　
  総合すると、臨床文からDKAと分かるだろうという臨床文ありきの問題になっているためこのような齟齬が生じているのだと思います。糖尿病患者が体調を崩したら血糖コントロールが不安定になる→低血糖や高血糖になりやすいと言う点を抑えておくのがこの問題の意義だと考えました。

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    けい☆ちゃん

    貴重なご意見ありがとうございます。
    臨床上DKAであろうとの判断はできそうではありますが、DKAの診断について厳密に議論することは不毛であるためここでは避けます。改めてdについては選択肢に対する情報不足が否めない本文となってしまったことを感じます。

    また高張性脱水という言葉は血漿浸透圧が高いことを意味するのでしょうか？それともNaが高いことを意味するのでしょうか？

    NO. 2 2020-04-11 19:59
  • 

    Haku96

    https://www.jaam.jp/dictionary/dictionary/word/0622.html
    高張性脱水という言葉自体は血漿浸透圧の高値により定義されます。ですので血漿浸透圧が高いことを意味します。
    脱水などが原因で、それによる高ナトリウムを伴うことが多いです。
    しかし今回のように代謝機転による補正などから高ナトリウムを伴わない高張性脱水という状態もあり得ます。
    　
    このあたりを詳しく解説している資料を見つけましたのでリンクを貼り付けておきます。
    一見非常に細かい内容に見えますが、それほど複雑なことは言っていないので是非ご一読ください。
    https://www.jstage.jst.go.jp/article/naika/104/5/104_906/_pdf

    NO. 3 2020-04-12 09:16 編集済

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  けい☆ちゃん

  Haku96さん、本当にありがとうございます。

• 問題参照 114F63

  次の文を読み、以下の問いに答えよ。

  86歳の女性。発熱を主訴に来院した。

  現病歴：2日前に長男が患者に連絡した際「風邪をひいている」との訴えがあった。本日長男が連絡した際に電話がつながらなかったため長男が訪問したところ、発熱があり食事も摂れず布団の中でぐったりしていた。長男に付き添われて来院した。

  既往歴：70歳から2型糖尿病で内服加療中。82歳時に脳梗塞を発症、後遺症による左下肢不全麻痺がある。

  生活歴：1人暮らしをしており、近所に住む息子が週2〜3回訪問していた。

  家族歴：妹が脂質異常症。

  現　症：意識レベルはGCS 14（E4V4M6）。身長150cm、体重38kg。体温38.2℃。脈拍100/分、整。血圧120/72mmHg。呼吸数20/分。SpO₂ 99％（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。腋窩は乾燥している。体表に外傷は認めなかったが、左大転子部に発赤を認める。

  検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖2＋、潜血（−）。血液所見：赤血球490万、Hb 16.0g/dL、Ht 47％、白血球9,000（好中球60％、リンパ球40％）、血小板36万。血液生化学所見：尿素窒素56mg/dL、クレアチニン1.2mg/dL、随時血糖360mg/dL、HbA1c 8.0％（基準4.6〜6.2）、Na 130mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 91mEq/L。CRP 0.3mg/dL。頭部CTで陳旧性脳梗塞を認める。

  この患者について正しいのはどれか。

  • ａ 高張性脱水である。
  • ｂ 血漿浸透圧は低下している。
  • ｃ 尿比重は低いことが予測される。
  • ｄ ケトアシドーシスの存在が予測される。
  • ｅ 尿素窒素/クレアチニン比が低下している。

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