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【ポイント】
繰り返す嘔吐に加え、尿ケトン体3＋を呈している。器質的異常は指摘されておらず、アセトン血性嘔吐症〈周期性嘔吐症〉を考えたい。新学期がはじまる、ということで感じたストレスが原因になっているものと推察する。本患者の静脈血ガス分析所見が問われているが、ケトン体の存在により代謝性アシドーシスとなる。ゆえにpHとHCO₃^-は低下。過換気（実際に呼吸数30/分と提示されている）で代償するため、PCO₂も低下。この時点で残る選択肢は1つしかなく、NaとClを用いてアニオンギャップを計算すると140−105−14＝21と開大がみられ、ケトン体という不揮発酸の存在に矛盾しない。なお、このパターンで昔から非常にいただく質問が「嘔吐により胃酸が体外へ過剰に放出されるので、代謝性アルカローシスを呈するのでは？」というものだ。むろん、局所的にみればそのようなベクトルも働いているだろう。が、血中で増えたケトン体の作用の方が強い。ゆえに全体としては代謝性アシドーシスとなる。肥厚性幽門狭窄症（噴水状嘔吐が有名で代謝性アルカローシスを呈することが多い）とは区別して考えてほしい。同様に「嘔吐により胃酸（HCl）を喪失するので、低Cl血症を呈するのでは？」と考えてしまうと、Cl 87mEq/Lに飛びついてしまうこととなる。結論、本問を解く上では嘔吐について考えない方がうまくいく。