117E26

28歳の女性(0妊0産、挙児希望あり)。息切れとめまいを主訴に救急車で搬入された。6か月前から月経血量が増え、夜中に夜間用ナプキンを超えて出血する回数が多くなった。最近は階段を昇るときに息切れを自覚していた。1週間前に産婦人科を受診し、骨盤部MRI検査を行った。3日前から月経が始まり、昨晩から多量の性器出血があり、朝にはめまいが出現し起立できず、救急車を要請した。1年前の子宮頸がん検診で異常は指摘されていないという。顔面蒼白だが、意識は清明。身長160cm、体重52kg。体温36.4℃。心拍数120/分、整。血圧80/42mmHg。呼吸数22/分。SpO2 99%(room air)。血液所見:赤血球182万、Hb 4.5g/dL、Ht 17%、白血球6,700、血小板21万、PT-INR 1.0(基準0.9~1.1)。血液生化学所見:総蛋白6.7g/dL、アルブミン3.2g/dL、直接ビリルビン0.3mg/dL、AST 24U/L、ALT 22U/L、LD 138U/L(基準120~245)、γ-GT 17U/L(基準8~50)、尿素窒素20mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、Na 140mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 105mEq/L、Fe 14μg/dL、フェリチン10ng/mL(基準20~120)。心電図に異常を認めない。腟鏡診で腔内に多量の凝血塊を認める。内診(双合診)で子宮長は10cmを超えるが可動性は良好、子宮下部に弾性硬の腫瘤を触知する。骨盤部単純MRI T2強調矢状断像を別に示す。
この患者で酸素投与、静脈路確保、心電図モニタリングに引き続き直ちに行うべき治療法はどれか。
赤血球輸血
鉄剤静脈内投与
内分泌(ホルモン)薬による治療
子宮全摘出術
子宮動脈塞栓術

解答: a

117E26の解説

【プロセス】
①28歳の女性(挙児希望あり)
②6か月前から月経血量が増えた
③3日前から月経が始まり、昨晩から多量の性器出血があり、朝にはめまいが出現し起立できず、救急車を要請
④赤血球182万、Hb 4.5g/dL、Ht 17%
⑤Feもフェリチンも低値
⑥子宮下部に弾性硬の腫瘤を触知
⑦骨盤部単純MRI T2強調矢状断像にて子宮内に突出する腫瘍性病変
☞②〜⑤より、過多月経による失血にて、高度な鉄欠乏性貧血を呈していることが分かる。その原因が重要となるが、⑥より子宮周辺の腫瘍が疑われ、⑦より粘膜下子宮筋腫と診断される。

【選択肢考察】
a 正しい。高度な貧血があるため、赤血球輸血が必要。
b 材料である鉄を静脈内に投与しても、貧血の改善までは時間がかかる。実弾である赤血球を補うべきだ。
c 貧血への対応になっていない。
d ①より子宮全摘出術は★禁忌★。
e どうしても出血のコントロールができない場合、候補として挙がりうるが、妊孕性を損なう可能性があるため、①を考慮するに選ばない。まずは他の手段をとるべきだ。

正答率:96%

テーマ:子宮筋腫による失血過多への治療法

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