116F62

次の文を読み、以下の問いに答えよ。

48歳の女性。左側腹部痛のため救急車で搬入された。
現病歴:3日前に自宅で転倒した際、左胸部を強打した。自宅近くの診療所で左下位肋骨骨折と診断され、バストバンドによる固定後に帰宅した。今朝、犬の散歩中、急に左側腹部痛が出現し、倦怠感も伴うため夫が救急車を要請した。
既往歴:35歳時に急性虫垂炎で手術。
生活歴:夫、中学生の長男と3人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
家族歴:母親が糖尿病で加療中である。
現 症:意識は清明。身長160cm、体重53kg。体温37.0℃。心拍数104/分、整。血圧110/62mmHg。呼吸数20/分。SpO2 98%(room air)。眼瞼結膜と眼球結膜に異常を認めない。心音と呼吸音に異常を認めない。左側腹部に圧痛と筋性防御を認めた。腸雑音に異常を認めない。歩行に異常を認めない。
検査所見:尿所見:蛋白(−)、糖(−)、潜血(−)、沈渣に赤血球を認めない。血液所見:赤血球385万、Hb 11.4g/dL、Ht 34%、白血球12,600、血小板19万。血液生化学所見:総蛋白7.2g/dL、アルブミン4.2g/dL、総ビリルビン0.6mg/dL、直接ビリルビン0.3mg/dL、AST 32U/L、ALT 20U/L、LD 230U/L(基準120~245)、ALP 103U/L(基準38~113)、尿素窒素20mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、尿酸5.4mg/dL、血糖88mg/dL、Na 140mEq/L、K 4.5mEq/L、Cl 105mEq/L。CRP 0.1mg/dL。胸部エックス線写真で胸水貯留を認めない。心電図は心拍数104/分の洞調律でST-T変化を認めない。
腹部超音波検査で左上腹部に液体貯留所見を認めた。

治療方針の確定に最も有用な検査はどれか。

腹腔穿刺
腹部MRI
腹部造影CT
FDG-PET
99mTcシンチグラフィ

解答: c

116F62の解説

【プロセス】
①3日前に自宅で転倒した際、左胸部を強打
②左下位肋骨骨折と診断され、バストバンドによる固定後に帰宅
③今朝、急に左側腹部痛が出現し、倦怠感も伴う
④左側腹部に圧痛と筋性防御
⑤CRP 0.1mg/dL
⑥腹部超音波検査で左上腹部に液体貯留所見
☞①のエピソードは②で完結するかと思われたが、③にて追加症状が出現している。④⑥からは左上腹部(脾か?)の出血が疑われる。⑤より細菌感染症は否定的。

【選択肢考察】
a 貯留している液体の正常を判別することができる。が、正直本症例では血液である可能性が濃厚であり、穿刺しただけでは出血源の同定も困難。ゆえに、治療方針の決定には直結しない。
b 検査に時間がかかるため、CTが優先される。
c 正しい。損傷臓器とその程度を確認できる。
d 悪性腫瘍などの広がりを確認する検査。
e 心筋や肺、内分泌臓器の血流評価ができる。一般に外傷患者に用いる検査ではない。

正答率:89%

テーマ:【長文1/3】転倒後の内臓損傷を疑う患者の治療方針確定に有用な検査

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