116E33

【プロセス】
①頭痛と意識障害
②3日前から38℃台の発熱、咳嗽、喀痰の増加
③JCS II-30
④項部硬直とKernig徴候
☞④より髄膜炎の判断は容易。①〜③も随伴症状として矛盾しない。髄膜炎の検査として腰椎穿刺による髄液採取があるが、頭蓋内圧亢進時には脳ヘルニアを惹起するため回避すべきである。よって、下線部から頭蓋内圧亢進を疑う所見を1つ選べばよい。

【選択肢考察】
ａ　正しい。頭蓋内圧亢進により、対光反射の経路が障害（おそらく動眼神経麻痺）されている可能性が高い。おそらくは既に鉤ヘルニア（テント切痕ヘルニアの1つで側頭葉が脱出する）を呈しているのだろう。これによる左右差を伴う動眼神経麻痺と考えられる。腰椎穿刺はこのヘルニアを増悪させかねない。
ｂ　弁膜症など心疾患が考えられるが、腰椎穿刺の実施には影響しない。
ｃ　肺炎の存在が考えられるが、腰椎穿刺の実施には影響しない。
ｄ　麻痺性イレウスなどが考えられるが、腰椎穿刺の実施には影響しない。
ｅ　心不全や低アルブミン血症が考えられるが、腰椎穿刺の実施には影響しない。