116A70

68歳の男性。鼻出血と咳嗽を主訴に来院した。2か月前から鼻閉と難聴を自覚した。3週間前から鼻出血が間欠的に持続し、咳嗽も出現してきたため受診した。意識は清明。体温37.8℃。脈拍84/分、整。血圧142/78mmHg。呼吸数22/分。SpO2 97%(room air)。両側の鼓膜に発赤と腫脹を認める。心音と呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。表在リンパ節を触知しない。尿所見:蛋白2+、潜血2+、沈渣に赤血球20~29/HPF、顆粒円柱と赤血球円柱を認める。血液所見:赤血球322万、Hb 9.9g/dL、Ht 28%、白血球12,300(好中球72%、好酸球3%、好塩基球1%、単球5%、リンパ球19%)、血小板38万。血液生化学所見:総蛋白6.8g/dL、アルブミン3.3g/dL、IgG 1,200mg/dL(基準960~1,960)、尿素窒素44mg/dL、クレアチニン2.2mg/dL。免疫血清学所見:CRP 8.2mg/dL、CH50 62U/mL(基準30~40)。胸部エックス線写真で両肺野に多発結節影を認める。

この患者の寛解導入療法で副腎皮質ステロイドと併用する薬剤として適切なのはどれか。2つ選べ

コルヒチン
リツキシマブ
シクロスポリン
メトトレキサート
シクロホスファミド

解答: b,e

116A70の解説

【プロセス】
①鼻出血・鼻閉・難聴
②咳嗽
③尿所見:蛋白2+、潜血2+、沈渣に赤血球20~29/HPF、顆粒円柱と赤血球円柱
④尿素窒素44mg/dL、クレアチニン2.2mg/dL
⑤胸部エックス線写真で両肺野に多発結節影
☞E(①)、L(②⑤)、K(③④)が揃っており、多発血管炎性肉芽腫症〈GPA〉〈Wegener肉芽腫〉を考えたい。

【選択肢考察】
a 痛風や家族性地中海熱に有効。
b 正しい。リツキシマブは抗CD20モノクローナル抗体であり、CD20陽性の造血器腫瘍(Non Hodgkinリンパ腫など)に有効なことが有名。しかしながら、GPAや顕微鏡的多発血管炎〈MPA〉など血管炎の治療にも活用されている。
c 赤芽球癆や再生不良性貧血、尋常性乾癬、ネフローゼ症候群に有効。
d 関節リウマチなどに有効。
e 正しい。GPAに対し、副腎皮質ステロイドと併用する形で使用される。

正答率:38%

テーマ:多発血管炎性肉芽腫症〈GPA〉〈Wegener肉芽腫〉の治療薬

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