116A68

【プロセス】
①38歳の女性
②1週間前から排便なく、嘔吐や腹痛、腹部膨満感を自覚し徐々に増悪
③腹部は膨隆、腸雑音は亢進
④腹部エックス線でハウストラと液面形成〈niveau〉
⑤直腸指診で直腸子宮窩〈Douglas窩〉に硬結
⑥骨盤部に少量の腹水
⑦上部消化管内視鏡検査で4型胃癌
☞⑦ですでに診断はついている。4型胃癌は①のような若めの女性にみられやすい。②③④より腸閉塞が読み取れる。ではどうして腸閉塞してしまったのか。そのヒントは⑤⑥だ。4型胃癌が腹膜播種し、広範に広がってしまっているのだろう（⑥は癌性腹水と考えられる）。これにより、腸閉塞症状が前面に出ている。逆に言えば、腹膜播種して腸閉塞症状が出るまで、本体である4型胃癌は発見されなかったということだ。何とも恐ろしい。

【選択肢考察】
ａ　腹膜播種しており、ope適応はない。
ｂ　腹膜播種による腸閉塞が問題となっているわけで、意味がない（胃瘻を造設し、胃に直接食べ物を入れても、結局腸管を通過できない）。
ｃ　若めの女性であり、嚥下機能自体は正常なはずだ。訓練する必要はない。
ｄ　正しい。減圧を狙う、腸閉塞への一般的な対処である。
ｅ　正しい。食事がとれないため末梢輸液を開始しているが、末梢輸液のみで1日に必要な総カロリーを補うことは難しい。中心静脈栄養の利用を検討すべきだ。