115F63

次の文を読み、以下の問いに答えよ。
83歳の男性。食欲が低下し元気がないため妻とともに来院した。
現病歴:約5年前から物忘れが目立ち、Alzheimer型認知症と診断されていた。1年前から記憶の低下がさらに進行し、5分前のことも忘れていることが多かった。同居する妻によると、2週前に38℃の発熱があったが市販の総合感冒薬を内服して解熱したという。その頃から家でうとうとしながら座っていることが増え、食事量も半分くらいに減った。1週前、通い慣れている施設から家へ帰る道が初めて分からなくなった。昨日トイレ動作にも介助を要するようになったため、他院において緊急で頭部単純CTを行ったが、異常はなかった。本人は特に苦痛を訴えないが、妻によると3日前から喀痰がみられるという。
既往歴:糖尿病でDPP-4阻害薬を服用中である。
生活歴:喫煙は20本/日を40年間。飲酒は機会飲酒。妻と2人暮らし。
家族歴:父母とも老衰で死亡。
現 症:意識レベルはJCS I-2。身長165cm、体重60kg。体温37.0℃。脈拍96/分、整。血圧106/60mmHg。呼吸数22/分。SpO2 94%(room air)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音に異常を認めない。右下背部にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。浮腫を認めない。瞳孔と眼球運動とに異常を認めない。腱反射は正常で運動麻痺、感覚障害および運動失調を認めない。
検査所見:尿所見:蛋白(−)、糖(−)、潜血(−)、沈渣に赤血球、白血球を認めない。血液所見:赤血球370万、Hb 12.0g/dL、Ht 36%、白血球11,300(好中球79%、好酸球1%、好塩基球0%、単球6%、リンパ球13%)、血小板26万。血液生化学所見:総蛋白7.5g/dL、アルブミン3.5g/dL、AST 22U/L、ALT 11U/L、ALP 217U/L(基準115~359)、γ-GT 29U/L(基準8~50)、アミラーゼ94U/L(基準37~160)、尿素窒素29mg/dL、クレアチニン1.1mg/dL、血糖140mg/dL、HbA1c 6.8%(基準4.6~6.2)、Na 136mEq/L、K 4.6mEq/L、Cl 96mEq/L、Ca 8.2mg/dL。CRP 20mg/dL。

次に行うべき検査はどれか。

頭部MRI
腰椎穿刺
腹部造影CT
胸部エックス線撮影
上部消化管内視鏡検査

解答: d

115F63の解説

【プロセス】
①高齢男性
②食欲低下・元気がない
③Alzheimer型認知症と診断済
④糖尿病と診断済
⑤2週前に38℃の発熱
⑥3日前から喀痰
⑦右下背部にcoarse crackles
⑧白血球・CRP上昇
⑤〜⑧より肺炎を疑う。①④による易感染性が背景にありそうだ。②の症候も矛盾しない。

【選択肢考察】
a 脳梗塞を疑った場合に行うが、その場合でもまずはCTの再検査を行う(他院で行ったCTは昨日のもののようだ)。
b 髄膜炎やCTで判別できないくも膜下出血〈SAH〉を疑った場合に行う。
c 腹部疾患を疑った場合に行う。
d 正しい。肺炎を疑う今、胸部エックス線撮影を行いたい。
e 消化管出血などを疑った場合に行う。

正答率:97%

テーマ:【長文1/3】肺炎患者に行うべき検査

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