115E45

次の文を読み、以下の問いに答えよ。
28歳の女性。意識障害のため救急車で搬入された。
現病歴:自室内のベッドで仰向けに倒れているのを友人が発見し、呼びかけに反応が乏しいため救急車を要請した。友人とはその3時間前に電話にて口論となり「死にたい」などと話した後に連絡が取れなくなったという。救急車到着時、自室内の戸棚に錠剤の空包が多数あった。
既往歴:うつ病の診断で3か月前から三環系抗うつ薬とベンゾジアゼピン系睡眠薬を服用中。1か月前にも過量服薬による意識障害で他院に緊急入院している。
生活歴:喫煙歴と飲酒歴はない。仕事は事務職で半年前に部署が変わり、ストレスが多いと感じていたという。
家族歴:特記すべきことはない。
現 症:意識レベルはJCS III-100。身長158cm、体重45kg。体温36.7℃。心拍数108/分、整。血圧108/60mmHg。呼吸数24/分。SpO2 91%(リザーバー付マスク10L/分酸素投与下)。舌根沈下が強く、いびき様の呼吸をしている。皮膚はやや乾燥している。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。瞳孔径は両側6.0mm正円で、対光反射は両側で遅延している。頸静脈の怒張は認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腸雑音はやや弱い。四肢に麻痺はなく、腱反射は正常である。心電図は洞調律で不整はないが、QRS幅が広がりQT間隔の延長を認める。ST-T変化は認めない。

直ちに行うべき処置はどれか。

胃洗浄
気管挿管
アトロピン静注
フロセミド静注
プレドニゾロン静注

解答: b

115E45の解説

【プロセス】
①20代女性
②3時間前に友人と口論・仕事でストレス・「死にたい」
③自室内の戸棚に錠剤の空包が多数
④三環系抗うつ薬とベンゾジアゼピン系睡眠薬を服用中
⑤JCS III-100
⑥心電図でQRS幅が広がりQT延長
自殺企図。⑥は三環系抗うつ薬の副作用として知られる。

【選択肢考察】
a 服用後1時間以内に考慮される。
b 正しい。高度な意識障害があり、舌根沈下による気道閉塞が出現する恐れがあるため、気道確保を行う。
c 有機リン中毒などによる徐脈がみられた際に考慮される。
d この文脈からは強制利尿させ、尿中へ過剰服薬した薬物の成分を排泄させることを意図した選択肢と思われる。しかしながら強制利尿が有効というエビデンスは存在せず、推奨されない。
e 副腎皮質ステロイドが功を奏する局面ではない。

正答率:99%

テーマ:【長文1/2】意識障害患者に直ちに行うべき処置

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