115E40

60歳の男性。右片麻痺と言語障害を主訴に救急車で搬入された。現在高血圧症で内服加療中である。今朝起きて1時間後から右手足の動きが悪く、言葉が出にくいことに気付いた。意識はJCS I-1。体温36.5℃、心拍数90/分、整。血圧160/94mmHg。呼吸数16/分。SpO2 96%(room air)。運動性失語を認める。右片麻痺は徒手筋力テストで上下肢共に3。心電図は洞調律であった。胸部エックス線写真で異常を認めない。頭部単純CTで異常を認めない。血液所見:赤血球450万、Hb 14.2g/dL、Ht 42%、白血球8,800、血小板18万、PT-INR 1.0(基準0.9~1.1)。血液生化学所見:尿素窒素15mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、血糖102mg/dL、Na 140mEq/L、K 3.7mEq/L、Cl 99mEq/L。血液検査の結果が出るまでに施行した頭部MRIの拡散強調像では、左中大脳動脈領域の一部で限局性に淡い高信号域を認めた。発症から90分経過している。

まず急速静注すべき薬剤はどれか。

β遮断薬
ベラパミル
塩化カリウム
副腎皮質ステロイド
t-PA〈tissue plasminogen activator〉

解答: e

115E40の解説

【プロセス】
①中高年男性
②起床後の右片麻痺と言語障害(運動性失語)
③血圧160/94mmHg
④頭部単純CTに異常なし
⑤頭部MRIの拡散強調像にて高信号域
⑥発症から90分経過
②⑤より脳梗塞と考えられる。④は発症早期につき描出できていない。⑥より発症4.5時間以内であり、t-PAの適応と考えられる。③をはじめとするt-PAの各種禁忌項目はクリアされており、投与可能な状態である。

【選択肢考察】
a 185/110mmHgを超える場合、t-PAをすぐに投与することができない。この場合、降圧薬を投与し、反応をみてからt-PAの適応有無を判断する。なお、その場合でも降圧薬は一般にカルシウム拮抗薬(ニカルジピンなど)が用いられる。β遮断薬は使われない。
b カルシウム拮抗薬ではあるも、降圧目的には用いない(頻脈性不整脈に対して用いられる)。
c 塩化カリウムの急速静注はいついかなるときにも★禁忌★である。
d 脳梗塞の治療には一般に用いられない。
e 正しい。上記の通り。

正答率:89%

テーマ:発症から90分が経過している脳梗塞にまず急速静注すべき薬剤

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