115E28

【プロセス】
①意識障害
②血糖値32mg/dL
③指示では速効型インスリン10単位
④実際は100単位を混注
⑤ブドウ糖静注により患者の意識は回復
☞③④から医療ミスによって、①②の低血糖性意識障害をきたしたものと考えられる。⑤より命に別状はなかった模様だが、しっかりとした対応が求められる局面と言える。

【選択肢考察】
ａ　正しい。各部門のヒヤリ・ハット報告等を把握し、再発防止策の検討、周知徹底を行う役割を担うリスクマネジャーが院内に設置されている。リスクマネジャーへ報告するとともに、院内の医療安全管理委員会へ届け出る。
ｂ　チーム医療を行うにあたり、あまりにも無責任な発言である。また、将来的に似たようなシチュエーションで自身も医療ミスを起こす可能性もゼロとは言えない。今回の件を教訓とし、日常診療に活かしていく姿勢が必要だ。
ｃ　隠蔽行為にあたる恐れがある。家族にも連絡をすべきだ。
ｄ　診療録への虚偽記載であり、★禁忌★。
ｅ　患者への虚偽説明であり、★禁忌★。