111E54

1か月の乳児。発熱を主訴に両親に連れられて来院した。本日から38℃台の発熱を認めたため夜間の救急外来を受診した。咳や鼻汁などの気道症状はなく、嘔吐や下痢もない。しかし、何となく元気がなく泣き声も弱々しい。哺乳量も普段の半分程度であるという。在胎39週、2,980gで出生した。昨日までは機嫌がよく、母乳栄養で体重増加は良好であった。咽頭は発赤を認めず、心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。大泉門は平坦である。体温38.5℃。脈拍140/分、整。呼吸数40/分。血液所見:赤血球380万、Hb 12.6g/dL、白血球3,500、血小板25万。血液生化学所見:総ビリルビン5.3mg/dL、直接ビリルビン0.2mg/dL、AST 48U/L、ALT 44U/L、LD 697U/L(基準314〜737)、ALP 836U/L(基準413〜1,080)、尿素窒素10mg/dL、クレアチニン0.2mg/dL、血糖64mg/dL、Na 138mEq/L、K 4.3mEq/L、Cl 105mEq/L。CRP 0.3mg/dL。

両親に対する説明として適切なのはどれか。

「明日の外来を受診してください」
「重症感染症の疑いがあります」
「解熱薬を使用しましょう」
「肝機能異常があります」
「光線療法が必要です」

解答: b

111E54の解説

1か月乳児の発熱。発熱以外に突起すべき症状の記載はなく、血液生化学所見にも異常を認めない(間接ビリルビンの上昇は母乳性黄疸であろう)。「何となく元気がなく泣き声も弱々しい」という記載をどうとらえるか。大きく割れた問題だ。
a 万が一、重症感染症であった場合、明日には命がないかもしれない。禁忌扱いされたかどうかは不明だが、臨床現場ではかなりriskyな行為だ。
b 正しい。確定診断には至らないも、この状況で「疑いがある」とする選択肢をバツにするわけにはいかない。「何となく元気がなく泣き声も弱々しい」だけだからといってナメてかかると痛い目に遭うぞ、という出題者のメッセージと考えられる。場合によっては入院させ、精査を行いたい。
c 解熱薬の種類によっては禁忌となることもある。1か月乳児に使える用法用量の解熱薬も存在するが、対症療法にすぎず、原因検索を後回しにすることがあってはならない。
d 乳児のAST、ALTは成人の基準値よりやや高め。記載の値は基準値内である。
e 出生体重≧2,500gの日齢5日以上の児では総ビリルビンが18mg/dLを超えた際に光線療法、25mg/dLを超えた際に交換輸血が適応となる。左記の値は意欲的な者は覚えてもよいのだろうが、本稿執筆者は記憶していない。母乳性黄疸と考えられる、間接ビリルビンの軽度上昇に光線療法は常識的にしまい。

正答率:50.0%

テーマ:発熱を主訴として受診した1か月児の両親への説明

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