109A31

78歳の男性。動悸を主訴に来院した。3日前に家の片付けを行っていたところ動悸を初めて自覚した。動悸は突然始まり、脈がバラバラに乱れている感じで持続していたが、日常生活には影響しなかったので経過をみていた。本日になっても続くため心配になって受診した。特に易疲労感、呼吸困難感およびめまいなどは自覚していない。10年前から高血圧症で加療中。家族歴に特記すべきことはない。意識は清明。身長168cm、体重62kg。体温36.2℃。脈拍76/分、不整。血圧152/90mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98%(room air)。I音の強さが変化する。呼吸音に異常を認めない。血液所見:赤血球464万、Hb 14.0g/dL、Ht 42%、白血球6,800、血小板21万。血液生化学所見:総蛋白7.0g/dL、アルブミン3.6g/dL、総ビリルビン0.9mg/dL、AST 26IU/L、ALT 18IU/L、LD 178IU/L(基準176~353)、ALP 352IU/L(基準115~359)、γ-GTP 42IU/L(基準8~50)、尿素窒素12mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、Na 138mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 97mEq/L、TSH 0.8μU/mL(基準0.4~4.0)、FT4 1.4ng/dL(基準0.8~1.8)。胸部エックス線写真で心胸郭比48%、肺野に異常を認めない。心電図を次に示す。
まず行うべき対応はどれか。
a
経過観察
b
抗凝固薬投与
c
抗不整脈薬の静脈内投与
d
カテーテルアブレーション
e
電気ショック(カルディオバージョン)

解答: b

109A31の解説

心電図ではRR間隔が不整で、f波もみられる。心房細動〈AF〉の診断。「不整」「I音の強さが変化する」といった本文中の記載からも十分に推測できよう。AF患者の脳梗塞発症リスク判定にはCHADS2 scoreを利用する。本症例ではH(高血圧)とA(75歳以上)の2つを満たしているため、抗凝固薬(ワルファリンなど)投与が推奨される。
a 脳梗塞を発症しかねない状況であり、経過観察はできない。
b 正しい。上記の通り。
c 心拍数のコントロールに有効であるが、現時点では脈拍76/分と正常であり、bが優先される。
d AFの根治術であるが、まず行うものではない。
e 除細動により心拍が整に戻る可能性はあるが、血栓が飛ぶリスクがあり、まずbが優先される。

テーマ:心房細動