107H37

次の文を読み、37、38の問いに答えよ。
55歳の男性。仕事場で急に倒れ、意識障害のため搬入された。
現病歴:家族の話では、昨晩急に頭痛を訴え臥床し、夜間に数回嘔吐したという。今朝も頭痛と悪心とを訴えていたが、通常通りの時間に出勤したという。仕事中に突然、意識を失い倒れたため、同僚が救急車を要請した。
既往歴:3年前から高血圧を指摘されているがそのままにしていた。12年前に胃癌の手術を受けている。
生活歴:喫煙は20本/日を35年間。飲酒はビール500mL/日を25年間。
家族歴:父親が脳内出血のため74歳で死亡。
現 症:意識レベルはJCSIII-100、GCS〈Glasgow coma scale〉7。眼球の右方への共同偏位と項部硬直とを認める。瞳孔径は右6mm、左3mmである。脈拍60/分、整。血圧192/112mmHg。過呼吸を認める。SpO2 100%(マスク4L/分酸素投与下)。心電図で異常を認めない。
検査所見:血液所見:赤血球488万、Hb 15.3g/dL、Ht 46%、白血球10,500、血小板21万。血液生化学所見:血糖132mg/dL、HbA1c(NGSP)5.8%(基準4.6~6.2)、総蛋白7.8g/dL、アルブミン4.8g/dL、尿素窒素15mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、尿酸4.5mg/dL、総ビリルビン0.6mg/dL、AST 16IU/L、ALT 13IU/L、LD 195IU/L(基準176~353)、ALP 187IU/L(基準115~359)、γ-GTP 17IU/L(基準8~50)、CK 112IU/L(基準30~140)、Na 139mEq/L、K 3.8mEq/L、Cl 103mEq/L。CRP 2.0mg/dL。
治療の緊急度を判定する上で重要なのはどれか。
a
下顎反射
b
対光反射
c
輻輳反応
d
膝蓋腱反射
e
Babinski徴候

解答: b

107H37の解説

突然の頭痛と嘔吐・卒倒があり、頭部CTでの脳底槽~シルビウス裂の高吸収域と合わせ、くも膜下出血〈SAH〉の診断となる。
a 下顎反射は腱反射と同様に考える。運動ニューロン障害の指標にはなるも、緊急性判断の目安とはならない。
b 正しい。対光反射の減弱~消失は脳幹障害を示唆する。これは緊急性を要する指標である。
c JCSIII-100の患者で輻輳反応をみるのは困難である。ゆえに、緊急性の指標とはならない。
d・e 膝蓋腱反射やBabinski反射もaと同様である。

テーマ:くも膜下出血