回答2件

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  それいけうしくん！！

  こんにちは！

  時間的分散と伝導ブロックのそれぞれの定義から確認しますと、
  ・時間的分散temporal dispersion：遠位部刺激で得られたCMAPのの持続時間よりも、近位部刺激で得られたCMAPの持続時間が正常範囲を超えて延長していること。CMAPとは運動神経電動検査における複合筋活動電位（compound muscle action potential)を意味します。時間的分散は「脱髄」によって起こった、神経によって異なる伝導遅延が長い距離の伝導ではさらに大きくなることによる、とされています。
  ・伝導ブロック：近位部、遠位部の刺激間に顕著な髄鞘障害が存在すると、遠位部に伝達するインパルスを発生させられずに伝導できない線維が出てきます。伝導ブロックは近位部刺激のCMAP振幅が遠位部刺激の振幅よりも異常に小さくなる場合に考えられ、こちらも「脱髄」に特徴的です。
  ほか、今回の症例のような後天性脱髄では伝導速度(conduction verocity)の低下や遠位潜時(distal latency)が延長が認められます。

  一方で、
  「軸索」障害の場合についても確認しますと、軸索障害では振幅が低下するのはおっしゃる通りなのですが、脱髄の伝導ブロックとは異なる低下の仕方をすることに留意する必要があると思います。
  脱髄の伝導ブロックは前述のように脱髄部位を境にして遠位部刺激に対して近位部刺激の振幅が低下しているのに対して、軸索障害の場合、近位、遠位とも一様にCMAPが低下していることがポイントです。
  （ここは完全に蛇足ですが、もし脱髄で同じようなCMAPの一様な低下がみられるとしたら、一様に脱髄が生じている病態、すなわちCharcot-Marie-Tooth病などの「先天性」脱髄を考えます。さすがにここまで国試で聞かれることはないでしょう）。

  肘部管症候群では肘部管における尺骨神経の圧迫が緩徐におこり「脱髄」がおこったものです。診断には、inching study（徐々に刺激部位をずらしていって脱髄がどこにあるのかを明らかにする神経伝導検査のこと）にて局所の伝導遅延や伝導ブロックを証明することが必須です。

  ここからは蛇足ですが、
  今回画像でも提示されているように、尺骨神経の感覚神経電動検査でSNAPの振幅が低下していることも肘部管症候群の診断を助けています。
  画像のSNAP波形はCMAP（波形の３コブ目）が発生しているため、順行性ではなく、「逆行性」の検査法がとられていると考えます。すなわち近位部で運動線維、感覚線維双方が含まれた混合神経を刺激して、末梢で分枝した感覚神経でSNAPを拾っているものです（通常の感覚刺激が神経を伝導する向きとは逆向きなので逆行性といいます）。
  画像では提示されていませんが、もし肘部管を通過しない内側神経束由来の内側前腕皮神経が障害されていないことが感覚神経伝導検査で明らかになれば、さらに診断は強固なものとなると思います（すなわち腕神経叢障害などが除外されると思います）。

  神経伝導検査ど素人の学生が理解した範囲での回答なので間違っていたらごめんなさい！

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    mayotama001

    ご丁寧な回答ありがとうございます。

    肘部管症候群の病態は結局は脱髄なんですね、勉強になりました！

    NO. 2 2020-01-19 14:19

• 問題参照 113D56

  52歳の女性。左手の小指と環指のしびれを主訴に来院した。3か月前から左手の小指と環指にしびれが続いていたが、2週間前から仕事でキーボードが打ちづらくなったため受診した。2年前から糖尿病に対し経口糖尿病薬で治療中であり血糖コントロールは良好である。身長158cm、体重57kg。左手掌の尺側と環指、小指に感覚鈍麻があり、左上肢の尺側手根屈筋、環指と小指の深指屈筋、第一背側骨間筋、小指外転筋の筋力は徒手筋力テストで2。左第一背側骨間筋に筋萎縮を認める。末梢神経伝導検査を別に示す。

  最も考えられるのはどれか。

  • ａ 頸肩腕症候群
  • ｂ 頸椎神経根症
  • ｃ 肘部管症候群
  • ｄ 胸郭出口症候群
  • ｅ 糖尿病性ニューロパチー

• 関連トピック

  なし