解決済 110D45 02.内分泌代謝

あつし

SIADH？のそもそもの診断であっているか？また、低Na血症の初期対応について

質問させていただきます。
本掲示板解説ではSIADH。MedicMedia社の解説では確定診断に至らないまでも低Na血症の鑑別の中でSIADHとありますが、（Na、Cl、尿酸値低下、カリウム正常は確かにSIADHとして合致しておりますものの）尿比重1．012と上がらないところにSIADH確定に疑問があがります。バソプレシン分泌は小細胞癌にとどまらず、他の癌でも分泌される事はわかっているのですが、本問で処方されたバソプレシン拮抗薬は食道癌におきたSIADHに対応したもの決め打ちして良いのでしょうか

また、第一選択に関しても、eは論外として、ｂ食塩負荷に関しては橋中心髄鞘崩壊症の惹起も考え否定的と思い、ほかa,c,dは間違いではなく、本問のような比較的緊急性の高そうな症候に対して正解のa 水制限は即効性のあるものでしょうか（事実上、水分を与えないだけでただ経過観察しているようなものなので）
自分は溢水、脱水の評価は本問からは判断しかねますが、Na120ｍEq/L以下なのでX2ですとｃ、ｄ。1ベストだとｄのループ利尿薬が即効性が高く、有用性が高いかはさておき他の電解質も補整するので優先度が高いと自分は判断しました。
ご指摘、ご教授いただければ幸いです。

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2017-12-13 13:31

回答4件

• 

  コーギー

  SIADHと考えてよいのではと思いますが、診断の細かな話が聞かれているわけではないため、今問題となっている低Naに対してどうすればよいか考える問題かなと。
  臨床的にSIADHが最も確からしいという程度でよく、対処を考える設問だと僕は思いました。

  設問では「まず」行う治療について問われています。

  a　SIADHの治療であり、低Naに対して効果があると思われます。SIADHの診断基準を調べていたら、参考所見の項に、「水分摂取を制限すると脱水が進行することなく低ナトリウム血症が改善する。」とありました。どれほど即効、なのかはわかりませんでしたm(_ _)m
  b　食塩負荷：単独では行わないものと思われます。
  c　生食：3%食塩水の投与です。
  d　水分貯留が顕著な SIADH では利尿薬投与により過剰な自由水を除去することが推奨されるかと思いますが、所見なさそうです。
  e　低Naに対して禁忌な気がします。

  低Naに対して行う治療の考え方は、
  ・水分摂取制限
  ・水分排出促進
  ・欠乏しているナトリウムの補充
  ・背景/原因の是正
  に分けられると思いますが、一つ選べで、効果があるものであれば「a　水制限」になるかなと思います。

  ちなみに、低Naを調べていたらこんなものも見つけましたが、現場の具体的な対応考え方について詳しく書かれていますので参考まで。
  → https://www.igaku.co.jp/pdf/resident0904-4.pdf

  • 

    あつし

    このたびは御返事有り難うございます、参考まで丁寧にいただけて勉強になります。
    いろいろな先生に伺って一番納得したものがありましたので、まとめさせていただきます。

    まず、病態は「SIADH」で間違いないそうです。
    ただ、SIADHを引き起こしたのは、食道癌ではなく癌の治療に使用した「プラチナ製剤」の副作用によるものが濃厚だそうです。
    検索してみるとプラチナ製剤を用いた消化管腫瘍に併発するSIADHの症例は数多くみられました。
    では、今回疑問であった、尿比重1．012と正常範囲内にとどまるのは70歳と加齢による尿濃縮力の低下によるものでした。（Medu4加齢老年学でも確かに解説がありました。）
    一方、治療についてc,dが切れる要因として
    ｃが3％食塩水出ないことと、数日の間点滴を受けていたことから脱水は否定的であるものの、また正常範囲内でありますがK 4.0mEq/Lでのラシックス投与では低K血症の惹起が起こりえるので、1ｓｔで選ぶのであれば「水制限」しかない、とのことでした。

    本問は正答率30％程度と低いですが、それ以上に病態を捉えるには「内分泌・代謝」「薬理副作用」「老年学」の知識を応用することが必用な難問との御意見もいただきました。

    ご尽力いただき有り難うございます。

    NO. 2 2017-12-13 23:22

• 

  ほずみん

  あつしさん、いろいろお調べいただいてありがとうございます！
  「意識障害の患者に『水制限』ってなんやねん！」と出題時はザワついた問題と記憶していますが、ほとぼりが冷めれば「まぁそうだろ」となるのが国試過去問の怖いところ。
  SIADHの他治療も覚えつつ、次回国試ではどんな理不尽が来ても耐えられるようにがんばりましょう！

• 

  左美濃急戦よくします。

  選択肢dの間違っているところは，ループ利尿薬によって水とNaの排泄が増加したところに，ADHによって水だけ再吸収されてしまうという点だと思います。
  つまり低Na血症が増悪してしまいます。
  低Na血症で意識障害の患者さんに今すぐ治療を行わないといけないのか，勉強不足で知りませんが，少なくともこの選択肢の中ではaが妥当だと思います。

• 問題参照 110D45

  70歳の男性。傾眠状態と見当識障害のために、かかりつけの診療所から紹介されて来院した。4か月前から食道癌に対して抗癌化学療法を行っており、1か月前からはバソプレシン拮抗薬も併用していた。この数日は全身倦怠感と食欲不振があるため、かかりつけの診療所で点滴を受けていたが、傾眠状態と見当識障害が出てきたため紹介されて受診した。問いかけに応答はできるが反応は遅く内容は必ずしも適切でない。身体所見に異常を認めない。尿所見：比重1.012、蛋白（―）、糖（―）。血液生化学所見：アルブミン3.9g/dL、尿素窒素11mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL、尿酸1.3mg/dL、血糖90mg/dL、Na 119mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 87mEq/L、Ca 9.6mg/dL。
  この患者にまず行うべき対応はどれか。
  • ａ 水制限
  • ｂ 食塩負荷
  • ｃ 生理食塩液の投与
  • ｄ ループ利尿薬の投与
  • ｅ 5％ブドウ糖液の投与

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  • 食道癌とSIADH