解決済 105D38 救急

出血量の評価について

解説に『a : Hbが保たれているから輸血は適応がない』
となっていますが、Hbは出血量の評価に使えず、輸血の判断材料にならないのではないでしょうか?
輸血の判断は、出血量から考えるべきではないでしょうか?
なので、Shock Indexを用いて判断するのが適切かと思います

仮に出血量を評価せず輸液を行えば、最悪の場合、希釈によるDICに繋がり危険だと思います

(質問の仕方が悪かったのか意図を理解していない返事を受けるの修正させて頂きました)
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解説でHbが保たれているので輸血の必要はないとなっていますが、急性の出血の場合Shock indexで出血量を推測した方がよいのではないでしょうか?
今回、脈拍84/分で収縮期血圧104mmHgなのでShock index<1となり、早急に輸血を必要としないといった方がいいと思います

回答10件

  • 輸液と輸血を混同されていませんか?
    通常、輸血はボリューム補充ではなくHb補充の目的で使われるかと思います。

  • 急性出血ではHbに反映されず、Hbが保たれているからといって必ずしも大量出血を否定できるものではないと記憶しています
    出血量を考慮せず、Hb≧11だからといって細胞外液を輸液しても、出血量によっては希釈されHbの低下になり輸血が必要になりませんか?
    なので、出血量はSIで推測し、場合によっては輸血も考慮されていたはずです

  • 仰っていることは分かるのですが、
    急性期においてはとにかく血管内のボリュームを維持することが最優先、
    そう考えたときに輸血というのはどんどん量を入れられるものではない
    (感染リスクや医療コスト、現実的な備蓄量などもろもろの事情あり)ため、
    ショック時に細胞外液をどんどん入れる、というのは一般的かと思いますが。。。

    当方も学生でありますため、確実なことは言えず、曖昧な返事となってしまっております、申し訳ありません。

    • ちゃんと読んでいないようなので先に要点を書かせてください
      解説に『Hbが保たれているから輸血は必要がない』となっているのに対して

      『Hbは出血量の評価に使えない』
      『出血量を評価してから輸液、輸血の判断をすべき』
      『出血量の評価はSIを使うのではないか?』
      の3つです

      皆さん勘違いされてますが、輸血で循環血漿量を確保しろ、輸液より輸血を優先しろ、とは一言も書いていません

      大量出血に対して、盲目的に大量輸液を行えば希釈により、低Hb血症、2次的DICに陥り、より状態が悪化します
      コストや感染症を気にする前にそちらを気にするのが『一般的』ではないでしょうか?

  • 個人的には、頻脈もなく四肢の冷感もないですし、大量出血してショックになる、という急激な経過にはならなそうな気がしました。

    もし大量出血で出血性ショックになっている場合は輸血を考慮すると思います。この症例でも110I51のように急にショックバイタルになる場合も考えられますが、この段階の評価としてはHbを見て、輸血よりは乳酸リンゲル投与する方向性で検討しておく方が好ましいのではないか、と感じました。

    • ちゃんと読んでから回答いただけると嬉しいです
      輸血を行って血圧を保てとは書いていません

      ・Hbで急性出血を評価してるのは間違い
      ・急性出血の評価はSIで行うべき
      ・それによって輸血の必要性を評価すべき
      と、書いているつもりです

  • 白熱してますね!

    仰せの通り、SIでの評価も大切です。
    が、Hb 11.8g/dLで輸血が正解になったら、国試では荒れるでしょう。
    国試本番では①臨床的側面、②学問的側面、③テクニック的側面の①〜③をバランスよく解く必要があり、今回いただいたご指摘は①、解説は③寄りになっているわけです。
     
    みなさま全員の発言が正しいです。だれかが間違っていて誰かが正しいわけではないです。
    議論に参加いただいた方々、ありがとうございます!

    • テクニックの側面での解説だったのは考えていませんでした…納得です
      確かに国家試験でHb 11.8g/dLで輸血となれば、難しい選択になるのかもしれませんね
      わざわざ回答頂き、ありがとうございます

  • 議論が噛み合ってないですね…

    11250102さんの仰る通りHb値でRBC輸血の要否を判断できるのは出血の急性期を過ぎてからですから、今回はバイタルや意識状態などから判断すべきだと思います。

    それと勘違いされている方がいるようですが、RBC輸血はあくまでRBCの補充に用いられるものでvolume維持は基本的にできないと考えるべきです。
    膠質成分に乏しく膠質浸透圧を維持できないためです。

    • お返事ありがとうございます
      なぜvolume維持にならないかは、気にしたことがなかったので勉強になりました

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  • 問題参照 105D38

    19歳の男性。サッカーの試合中に左側腹部を蹴られ、左側腹部痛と血尿とを主訴に来院した。意識は清明。身長171cm、体重68kg。体温36.8℃。脈拍84/分、整。血圧104/62 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。左側腹部に皮下血腫と圧痛とを認める。尿所見:蛋白1+、糖(-)、潜血3+。血液所見:赤血球360万、Hb 11.8g/dL、Ht 35%、白血球8,600、血小板26万。血液生化学所見:総蛋白6.8g/dL、アルブミン3.8g/dL、尿素窒素18mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL。CRP 0.3mg/dL。
    まず行う対応として適切なのはどれか。
    • a 輸血
    • b レノグラム
    • c 左腎摘除術
    • d 膀胱鏡検査
    • e 腹部造影CT
  • 関連トピック

    なし