117B34

ある病棟で研修医Aが担当患者数名の採血のために、1つのトレイで全員分の採血管を運び採血を行った。しかし、指導医がそのうち2名の患者の検査結果がそれぞれの病状経過に沿わないことに気付き、研修医Aに再検査(2回目の採血)を指示した。結果として、研修医Aが1回目の採血の際に2名の患者の採血管を取り違えたことが明らかとなった。
研修医Aが次に行う対応として適切なのはどれか。
所轄の警察署に届け出る。
検査結果の削除依頼をする。
2名の患者に3回目の採血を行う。
院外の事故調査委員会に調査を依頼する。
医療安全部門にインシデントレポートを提出する。

解答: e

117B34の解説

【プロセス】
①研修医が1つのトレイで担当患者全員分の採血管を運び採血
②指導医が検査結果に疑義
③研修医が2回目の採血
④研修医の採血管取り違えが明らかに
☞2回も針をさされる、という侵襲はあったものの、患者の命を脅かすような事故ではない。インシデントに該当する。

【選択肢考察】
a 警察署への届出義務はない。
b カルテ改ざんによる隠蔽工作であり、★禁忌★。
c すでに2回目の採血で検査結果は正しく判明しているようなので、3回目の採血は不要。
d 医療事故調査制度についての記載である。本件については院内の医療安全部門に報告すればよい。
e 正しい。医療安全部門にインシデントレポートを提出し、再発予防に努める。

正答率:99%

テーマ:採血管取り違え後の対応

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