116D69

71歳の男性。発熱、食欲不振を主訴に来院した。1週間前に貯めていた雨水で庭に水をまいた。数日前から食欲不振を認め、2日前から38.8℃の発熱、全身倦怠感、関節痛も出現したため受診した。意識は清明。身長172cm、体重68kg。体温39.1℃。脈拍76/分、整。血圧104/66mmHg。呼吸数24/分。SpO2 94%(room air)。右下胸部にcoarse cracklesを聴取する。血液所見:赤血球373万、Hb 11.9g/dL、Ht 35%、白血球18,600(好中球93%、好酸球0%、好塩基球1%、単球4%、リンパ球2%)、血小板16万。血液生化学所見:AST 28U/L、ALT 16U/L、LD 177U/L(基準120~245)、CK 323U/L(基準30~140)、尿素窒素18.9mg/dL、クレアチニン0.97mg/dL、血糖169mg/dL、Na 127mEq/L、K 4.2mEq/L、Cl 93mEq/L。CRP 24mg/dL。胸部エックス線写真で右下肺野に浸潤影を認める。喀痰グラム染色で多核好中球を多数認めるが、明らかな原因菌は確認できなかった。

治療のために適切な抗菌薬はどれか。2つ選べ

セフェム系
カルバペネム系
マクロライド系
ニューキノロン系
アミノグリコシド系

解答: c,d

116D69の解説

【プロセス】
①1週間前に貯めていた雨水で庭に水をまいた
②数日前から食欲不振、発熱、全身倦怠感、関節痛
③右下胸部にcoarse crackles
④体温39.1℃なのに脈拍76/分
⑤好酸球0%
⑥胸部エックス線写真で右下肺野に浸潤影
⑦喀痰グラム染色で明らかな原因菌は確認できない
☞①を契機にして②がみられているようだが、今ひとつ釈然としない。③⑥より肺炎である。④は比較的徐脈、⑤は好酸球消失と呼ばれる所見であり、腸チフスなど一部の特殊細菌でみられる(バラ疹や腸管障害がみられていないため、腸チフス自体は否定的)。⑦からも、グラム染色で識別不能な病原体が示唆される。思うに①はエアロゾル発生環境を意味しているのではなかろうか。その観点からは「1週間前に温泉へ行った」と書かれていても同じことであることに気づければしめたもの。レジオネラ肺炎である。

【選択肢考察】
a βラクタム系は細胞内の移行性が不良であるため、細胞内寄生菌であるレジオネラには不向き。
b βラクタム系は細胞内の移行性が不良であるため、細胞内寄生菌であるレジオネラには不向き。
c 正しい。レジオネラに有効な抗菌薬である。
d 正しい。レジオネラに有効な抗菌薬である。
e 緑膿菌を含む好気性グラム陰性桿菌に有効なことが多い。レジオネラには無効。

正答率:81%

テーマ:レジオネラ肺炎の治療薬

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