115F60

次の文を読み、以下の問いに答えよ。
22歳の男性。墜落外傷のため救急車で搬入された。
現病歴:地面から約6mの高所での作業中、誤って下肢から地面に墜落した。強い腰痛と左下肢の痛みを訴える。
既往歴:特記すべきことはない。
生活歴:工事現場作業員。
家族歴:祖父が糖尿病。
現 症:意識レベルJCS I-3。身長170cm、体重60kg。体温35.6℃。心拍数128/分、整。血圧88/60mmHg。呼吸数24/分。SpO2 97%(リザーバー付マスク10L/分酸素投与下)。毛細血管再充満時間は3秒と延長している。瞳孔径は右4mm左4mm、対光反射は正常。顔面に挫創がみられる。口腔からの出血はない。頸静脈の怒張はない。胸部は左前胸部に圧痛がみられる。両側呼吸音は正常で左右差を認めない。皮下気腫はない。左下肢は外旋位で痛みのため動かそうとしないが、知覚異常は認めない。左下腿の創部から持続出血がみられ、土が多量に付着している。左足趾の動きに異常を認めない。離握手や開眼、閉眼の指示に応じる。皮膚には冷汗と湿潤がみられる。
検査所見:尿所見:蛋白(−)、糖(−)、ケトン体(−)、潜血(−)、沈渣に白血球を認めない。血液所見:赤血球360万、Hb 10.8g/dL、Ht 32%、白血球12,600、血小板30万、PT-INR 1.4(基準0.9~1.1)、APTT 41.0秒(基準対照32.2秒)、血漿フィブリノゲン168mg/dL(基準200~400)。血液生化学所見:総蛋白5.0g/dL、アルブミン2.9g/dL、総ビリルビン0.9mg/dL、AST 60U/L、ALT 22U/L、CK 130U/L(基準30~140)、尿素窒素30mg/dL、クレアチニン0.9mg/dL、血糖124mg/dL、Na 133mEq/L、K 4.8mEq/L、Cl 104mEq/L。12誘導心電図:正常。画像所見:迅速簡易超音波検査〈FAST〉で心嚢腔、胸腔および腹腔内の液体貯留はみられない。胸部エックス線写真で左4-7肋骨骨折と左肺野の透過性低下がみられる。骨盤エックス線写真で左第5腰椎横突起骨折、左腸骨骨折、左恥坐骨骨折および左仙腸関節の離開がみられる。下腿エックス線写真で左脛骨骨幹部骨折がみられる。

病態として最も考えられるのはどれか。

アナフィラキシーショック
出血性ショック
神経原性ショック
心原性ショック
閉塞性ショック

解答: b

115F60の解説

【プロセス】
①約6mの高所から地面に墜落
②血圧88/60mmHg
③毛細血管再充満時間は3秒と延長
④左下腿の創部から持続出血
⑤土が多量に付着
⑥FASTで心嚢腔・胸腔・腹腔内の液体貯留なし
⑦胸部エックス線写真で左4-7肋骨骨折
⑧左肺野の透過性低下
⑨骨盤エックス線写真で左第5腰椎横突起骨折・左腸骨骨折・左恥坐骨骨折・左仙腸関節の離開
⑩下腿エックス線写真で左脛骨骨幹部骨折
②からショック状態であると言える。その原因としては、④や⑨(骨盤骨折)による出血性(循環血液量減少性)が考えやすい。③の所見も合致する。

【選択肢考察】
a I型アレルギー機序によるショックであり、墜落外傷で惹起されることはない。
b 正しい。上記の通り。
c 徐脈がみられるはず。今、心拍数128/分と頻脈になっている。
d 頸静脈怒張をみるはず。また、12誘導心電図が正常というのは考えにくい。
e 頸静脈怒張をみるはず。また、呼吸音は正常で左右差を認めないことから気胸は否定的。FASTで心嚢腔に液体貯留を認めないことから心タンポナーデも否定的。現時点では呼吸困難の記載はなく、肺塞栓症も否定的。

正答率:99%

テーマ:【長文1/3】墜落外傷によって発生したショックの種類

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