115E33

2か月の男児。右鼠径部の膨隆と嘔吐を主訴に母親に連れられて来院した。2週前、入浴時に右鼠径部が膨れているのに気付いたが、しばらくすると膨隆は消失していた。前日の夕方、おむつ交換時に右鼠径部が膨れていた。本日朝、右鼠径部から陰嚢にかけての膨隆が前日よりも大きくなっていた。授乳後に頻回の嘔吐を認めたため午後受診した。機嫌不良。身長54cm、体重4.4kg。体温37.3℃。心拍数150/分、整。血圧106/50mmHg。呼吸数40/分。腹部は膨満している。右鼠径部から陰嚢にかけて膨隆し、触ると嫌がる。外観写真(A)を別に示す。血液所見:赤血球420万、Hb 12.3g/dL、Ht 36%、白血球18,000、血小板22万。血液生化学所見:尿素窒素10mg/dL、クレアチニン0.5mg/dL、Na 135mEq/L、K 4.2mEq/L、Cl 102mEq/L。CRP 5.0mg/dL。腹部エックス線写真(B;臥位)を別に示す。

対応として正しいのはどれか。

陰嚢穿刺
経過観察
緊急手術
徒手整復
抗菌薬投与

解答: c

115E33の解説

【プロセス】
①2か月の男児
②右鼠径部の膨隆と嘔吐
③膨隆は消失することもあった
④機嫌不良
⑤触ると嫌がる
⑥外観写真では右鼠径部〜陰嚢の膨隆と該当部位の皮膚色調変化
⑦白血球18,000・CRP 5.0mg/dL
⑧腹部エックス線写真では上腹部に集中する腸管拡張像と下腹部のガスレス像
①②③より鼠径ヘルニアを疑う。④⑤⑥⑦からは嵌頓した可能性が高い。これにより腸閉塞(⑧)が出現しているものと考えられる。

【選択肢考察】
a 陰嚢水腫への対応。本患者に行うと、腸管に穴を開けてしまうこととなるため★禁忌★。
b 嵌頓しており、経過観察はできない。
c 正しい。嵌頓しており、緊急手術の適応となる。
d すでに嵌頓していることが明らかであり、徒手整復は危険。
e ヘルニア嵌頓に対する根本的治療ではなく、これのみで状況を乗り切れるとは考えにくい。

正答率:94%

テーマ:外鼠径ヘルニア嵌頓への対応

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