115D75

67歳の男性。食欲不振、体重減少および全身倦怠感を主訴に来院した。35歳から日本酒5合/日を毎日飲酒していた。3か月前から食欲が徐々に低下し通常の摂食量の1/5以下となり、体重は3か月間で10kg減少した。1週前から全身倦怠感が出現したため受診した。身長172cm、体重60kg。体温36.7℃。脈拍100/分、整。血圧106/46mmHg。眼瞼結膜は軽度貧血様である。眼球結膜に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見:赤血球272万、Hb 7.8g/dL、Ht 27%、白血球4,800、血小板16万。血液生化学所見:総蛋白6.6g/dL、アルブミン3.2g/dL、総ビリルビン1.2mg/dL、直接ビリルビン0.5mg/dL、AST 74U/L、ALT 118U/L、ALP 398U/L(基準115~359)、アミラーゼ268U/L(基準37~160)、尿素窒素10mg/dL、クレアチニン0.4mg/dL、血糖78mg/dL、総コレステロール189mg/dL、トリグリセリド98mg/dL、Na 132mEq/L、K 2.8mEq/L、Cl 92mEq/L、P 1.5mg/dL。水分摂取は可能だが、食事摂取は困難である。

静脈栄養として適切なのはどれか。

20%ブドウ糖含有電解質輸液1,500mL/日にビタミンB1は加え、微量元素も加える。
20%ブドウ糖含有電解質輸液1,500mL/日にビタミンB1は加え、微量元素は含めない。
20%ブドウ糖含有電解質輸液1,500mL/日にビタミンB1は含めず、微量元素は加える。
20%ブドウ糖含有電解質輸液1,500mL/日にビタミンB1は含めず、微量元素も含めない。
5%ブドウ糖含有電解質輸液1,500mL/日にビタミンB1は加え、微量元素も加える。
5%ブドウ糖含有電解質輸液1,500mL/日にビタミンB1は加え、微量元素は含めない。
5%ブドウ糖含有電解質輸液1,500mL/日にビタミンB1は含めず、微量元素は加える。
5%ブドウ糖含有電解質輸液1,500mL/日にビタミンB1は含めず、微量元素も含めない。

解答: e

115D75の解説

【プロセス】
①高齢男性
②食欲不振・体重減少・全身倦怠感
③アルコール依存症
④水分摂取は可能だが食事摂取は困難
④よりこのまま放置していては栄養失調で死に至ってしまう。静脈栄養の実施が望ましい。問題はその組成だ。このような低栄養状態が長く続いた患者にいきなり20%ブドウ糖液のような高カロリーの製剤を投与するとリフィーディング症候群を惹起してしまう。そのため、5%ブドウ糖含有の電解質輸液を選択する。②③④よりビタミンB1と微量元素はともに加えるべきであろう。
※リフィーディング症候群の主死因は低P血症。普段あまり国家試験の臨床文に登場することのないPがあえて書いてあるところに出題者からのヒントを感じることができたか?

正答率:28%

テーマ:食事摂取が困難なアルコール依存症患者に適切な静脈栄養

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