113B3

肺炎で入院中の患者の診療記録を以下に示す。

S:咳も治まってきましたし、熱も下がっているようです。①今日はとても体調が良いんですよ

O②体温36.2℃、血圧120/82mmHg、脈拍88/分、整。呼吸数16/分。呼吸音清明、明らかな副雑音は聴取しない。心音I音異常なし、II音異常なし、III音、IV音は聴取しない、心雑音は聴取しない。

【血液検査所見】

WBC 9,800(前回16,800)neutro 65%(前回92%)

AST 30、ALT 32、LD 245、BUN 16、Cr 0.6

③喀痰培養結果はH.influenzae

A④細菌性肺炎:自覚症状、検査所見ともに改善傾向、抗菌薬の効果あり

P⑤本人は週末まで入院を希望している。治療開始3日目なので抗菌薬の投与を継続していく。胸部エックス線写真と血液検査の予定をA医師に確認して決める。

下線部のうちSOAPの記載法にあてはまらないのはどれか。

解答: e

113B3の解説

a 本人の訴えであり、S(主観面)の記載として適切。
b 体温は検査所見であり、O(客観面)の記載として適切。
c 喀痰培養結果も検査所見であり、O(客観面)の記載として適切。
d 細菌性肺炎という問題点につき、A(評価)が適切になされている。
e 誤り。本人の入院希望はP(計画)とは呼べない。患者本人の訴えであり、Sに書かれるべき内容である。

正答率:96%

テーマ:診療録〈カルテ〉・SOAPの記載法

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