110E61

次の文を読み、61〜63の問いに答えよ。
72歳の男性。発熱と全身の倦怠感を主訴に来院した。
現病歴:2か月前に37℃台の発熱があり、かかりつけ医から抗菌薬を処方された。7日後に解熱したが、倦怠感と食欲低下は持続していた。10日前から38℃台の発熱があり、再度かかりつけ医を受診した。抗菌薬と解熱薬とを処方されたが、発熱と倦怠感が持続するため受診した。
既往歴:高血圧症と糖尿病で内服治療中。
生活歴:一人暮らし。無職。喫煙は20本/日を50年間。飲酒はビール1,000〜1,500mL/日を50年間。
家族歴:父親が胃癌で死亡。母親が大腸癌で死亡。
現症:意識は清明。身長182cm、体重90kg。体温38.0℃。脈拍108/分、整。血圧138/80mmHg。呼吸数20/分。SpO2 96%(room air)。皮膚は乾燥している。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は乾燥が著明である。頸静脈の怒張を認めない。表在リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腸蠕動音は正常。肋骨脊柱角に叩打痛を認めない。下腿に浮腫を認めない。神経学的所見に異常を認めない。
検査所見:尿所見:蛋白1+、糖3+、ケトン体1+、潜血(-)、沈渣に白血球を認めない。血液所見:赤血球440万、Hb 15.1g/dL、Ht 44%、白血球14,500(桿状核好中球2%、分葉核好中球88%、好酸球0%、好塩基球0%、単球4%、リンパ球6%)、血小板32万、PT 87%(基準80〜120)。血液生化学所見:総蛋白7.1g/dL、アルブミン3.5g/dL、総ビリルビン0.5mg/dL、直接ビリルビン0.2mg/dL、AST 57IU/L、ALT 43IU/L、LD 355IU/L(基準176〜353)、ALP 349IU/L(基準115〜359)、γ-GTP 109IU/L(基準8〜50)、アミラーゼ38IU/L(基準37〜160)、CK 76IU/L(基準30〜140)、尿素窒素38mg/dL、クレアチニン1.1mg/dL、尿酸9.0mg/dL、血糖284mg/dL、HbA1c 9.6%(基準4.6〜6.2)、総コレステロール174mg/dL、トリグリセリド179mg/dL、Na 135mEq/L、K 4.9mEq/L、Cl 105mEq/L。CRP 11mg/dL。心電図で洞性頻脈を認める。胸部エックス線写真で異常を認めない。
その後の経過:精査のため入院とし、腹部超音波検査で肝膿瘍を認めた。超音波ガイド下膿瘍穿刺吸引検査を行い、採取した穿刺液を培養検査に提出し、抗菌薬の投与を開始した。培養検査ではGram陽性球菌が検出された。
原因菌として可能性が高いのはどれか。2つ選べ
メチシリン耐性黄色ブドウ球菌〈MRSA〉
B群連鎖球菌〈GBS〉
緑色連鎖球菌
リステリア
肺炎球菌

解答: a,c

110E61の解説

「その後の経過」にて肝膿瘍の診断はついている。検出されたGram陽性球菌が何か、を推測させる問題。高齢者であり、糖尿病から易感染性もあることを見抜くのがポイント。反復する抗菌薬投与により耐性菌が出現している可能性も考えられる。
a・c 正しい。一般的な肝膿瘍の原因菌ではないが、上記のような特殊背景下では考えやすい。
b・e 市中感染の原因となりやすく、本患者で考えやすいものではない。
d リステリアはGram陽性桿菌である。
※「肝膿瘍の原因菌はどれか。」と読み替えてしまうと正答に至らない。ポイントは「易感染性の高齢者で特にみられやすいGram陽性球菌感染はどれか。」と読み替えることである。

正答率:43.0%

テーマ:肝膿瘍(1)・原因として可能性が高い菌

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