109B48

79歳の男性。呼吸困難のため搬入された。10年前から高血圧症、脂質異常症および2型糖尿病で加療中である。1年6か月前に急性心筋梗塞を発症し、左前下行枝の完全閉塞に対しカテーテル治療を施行された。その後、抗血小板薬、利尿薬およびβ遮断薬を投与され、日常生活で心不全の症状を認めなかった。数日前から労作時の息切れを自覚し、数時間前から安静時にも強い呼吸困難を生じたため救急搬送された。意識は清明。脈拍104/分、整。血圧154/102mmHg。呼吸数24/分。SpO₂ 100％（リザーバー付マスク10L/分 酸素投与下）。心尖部を最強点とするIV/VIの収縮期雑音を聴取する。両側の胸部にcoarse cracklesとwheezesとを聴取する。血液生化学所見：AST 22U/L、ALT 19U/L、LD 218U/L（基準176〜353）、CK 52U/L（基準30〜140）、脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉952pg/mL（基準18.4以下）。胸部エックス線写真（A）と心エコー図（B）とを別に示す。
呼吸困難の原因として考えられるのはどれか。