108B50

次の文を読み、50~52の問いに答えよ。
78歳の男性。意識障害のため搬入された。
現病歴:昨日から37.4℃の発熱、頭痛および悪心を訴えていた。今朝になって意識がもうろうとしているところを家族に発見され、救急搬送された。
既往歴:30年前から高血圧症の治療を受けている。
生活歴:喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
家族歴:父親が脳出血のため82歳で死亡。
現 症:意識レベルはJCSIII-200。身長167cm、体重68kg。体温38.1℃。脈拍104/分、整。血圧106/78mmHg。呼吸数20/分。SpO2 98%(マスク5L/分 酸素投与下)。眼瞼結膜に貧血を認めない。咽頭に軽度発赤を認める。項部硬直を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。顔面と四肢とに明らかな麻痺を認めない。腱反射に異常を認めない。意識障害のため感覚障害は不明。血液検査と同時に血液培養の検体を提出した。
検査所見:血液所見:赤血球428万、Hb 13.6g/dL、Ht 42%、白血球14,300(桿状核好中球16%、分葉核好中球64%、単球4%、リンパ球16%)、血小板23万。血液生化学所見:総蛋白6.9g/dL、アルブミン3.4g/dL、AST 24U/L、ALT 19U/L、LD 277U/L(基準176~353)、ALP 283U/L(基準115~359)、γ-GTP 46U/L(基準8~50)、CK 124U/L(基準30~140)、尿素窒素22mg/dL、クレアチニン1.0mg/dL、血糖106mg/dL、Na 134mEq/L、K 4.2mEq/L、Cl 96mEq/L。CRP 2.4mg/dL。
抗菌薬の投与について正しいのはどれか。
髄液検査の結果を待たずに速やかに開始する。
髄液検査で圧の上昇があれば開始する。
髄液検査で多形核球優位の細胞数増加があれば開始する。
脳脊髄液のGram染色で細菌を認めれば開始する。
髄液培養で原因菌が判明すれば開始する。

解答: a

108B50の解説

昨日からの発熱・頭痛・悪心があり、項部硬直もみられているため、髄膜炎を考える。発熱・項部硬直・意識障害は髄膜炎の3徴とされる。
a 正しい。検体をすでに採取してあるため、empirical(経験的)に抗菌薬投与を開始する。
b~d 特にこうした条件はない。
e 原因菌の判明すれば確かに確実ではあるが、これには時間がかかり、患者の生命が危険にさらされる。

正答率:92%

テーマ:【長文1/3】髄膜炎を疑う患者への抗菌薬投与開始のタイミング

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