105E63
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次の文を読み、63~65の問いに答えよ。
58歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。
現病歴:2年6か月前から転倒しやすくなったため、自宅近くの診療所を受診し、右下肢の筋力低下を指摘された。上肢の筋力低下も出現し、2年前に総合病院の神経内科で筋萎縮性側索硬化症〈ALS〉の診断を受けた。介護保険サービスを利用しながら在宅療養していたが、半年前から球麻痺症状が出現し、徐々に発声量が低下した。2、3日前から微熱と鼻汁とがあり、喀痰の量が増加し、喀痰排出が困難となって、呼吸困難が出現した。
既往歴:特記すべきことはない。
生活歴:管理職であったが、発症後退職した。専業主婦の妻との2人暮らし。子どもは2人いるが、それぞれ独立している。
現 症:意識は清明。身長172cm、体重54kg。体温37.2℃。脈拍72/分、整。血圧112/78mmHg。経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉88%。咽頭に軽度発赤を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。胸郭の動きは不良である。腹部所見に異常を認めない。直腸指診で前立腺に肥大を認めない。構音障害は強いが、かろうじて単語レベルでのコミュニケーションが可能である。下肢の筋萎縮が著しく、筋力低下のため歩行困難で常時車椅子を使用している。排泄、入浴は全介助である。上肢の筋力は著しく低下し、食事は全介助で、水分摂取にはとろみを要する。
検査所見:血液所見:赤血球386万、Hb 11.4g/dL、Ht 38%、白血球9,200、血小板24万。血液生化学所見:血糖96mg/dL、総蛋白6.0g/dL、アルブミン3.2g/dL、尿素窒素14mg/dL、クレアチニン0.9mg/dL、AST 38U/L、ALT30 U/L、LD 204U/L(基準176~353)、Na 136mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 98mEq/L。CRP 1.0mg/dL。動脈血ガス分析(自発呼吸、room air):pH 7.38、PaCO2 50Torr、PaO2 55Torr、HCO3- 30mEq/L。心電図と胸部エックス線写真とに異常を認めない。
その後の経過:頻回の喀痰吸引でSpO2は93%まで改善し、その後解熱し呼吸困難も消失した。本人と家族は在宅療養の継続を強く希望しており、その準備のためのカンファレンスを開催することになった。
カンファレンスへの参加が必要ないのは誰か。
訪問看護師
成年後見人
神経内科医
ケアマネジャー
在宅診療の担当医