遠山○男、48歳の男性。急性骨髄性白血病と診断され、現在、寛解導入化学療法中である。昨日の血液検査では白血球1,760、血小板2.6万であった。本日午前10時ころ、心窩部痛とともに大量の吐血があり血圧が低下した。救急部と消化器内科とから医師が呼ばれ、緊急の救命処置がとられた。緊急内視鏡検査で胃潰瘍からの動脈性の出血を認め、内視鏡的に止血を試みたが、充分な止血が得られなかった。緊急に輸血が必要と考え、A医師によってO型Rh(+)赤血球濃厚液6バッグが輸血部にオーダーされた。15分後、交叉試験済みの血液6バッグが病棟に届けられ、4バッグがすぐに輸血され、2バッグは病棟の冷蔵庫に保管された。この病棟では、血液保管用冷蔵庫は4つの部分に分けられ血液ごとに分けて保管することになっていた。患者の血圧がさらに下がったため、A医師の指示で輸血が追加されることになった。冷蔵庫から輸血バッグが看護師によってベッドサイドに運ばれ、B医師によって輸液ルートにつながれた。約10分後、A医師が輸血されている輸血バッグはO型Rh(+)であるものの「遠藤△子」と記されていることに気付いて、直ちに輸血を止めた。
この事故において最も重大な過誤はどれか。
余分の血液バッグを病棟で保存した。
冷蔵庫の内部を血液型ごとに分けた。
冷蔵庫から持ち出す際に名前を確認しなかった。
輸血を指示した医師と実際につないだ医師が異なった。
輸血バッグを輸液ルートにつなぐ際に名前を確認しなかった。