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  しょうた

  95G27
  63歳の女性。全身倦怠感と上腹部不快感とを訴えて来院した。右肋骨弓下に肝を3cm触知する。血液所見：赤血球352万、白血球2,500、血小板12万。血清生化学所見：総蛋白7.1g/dL、アルブミン2.8g/dL、総ビリルビン2.4mg/dL、AST 84単位、ALT 48単位。AFP 169ng/mL（基準20以下）、CEA 3.7ng/mL（基準5以下）。ICG試験（15分値）24％（基準10以下）。HBs抗原陰性、HCV抗体陽性。腹部単純CTを次に示す（画像省略）。また、経動脈性門脈造影で門脈本幹の閉塞がみられた。
  最も適切な治療法はどれか。

  a　エタノール局所注入療法
  b　肝動脈塞栓療法
  c　経肝動脈抗癌薬注入療法
  d　経皮的マイクロ波凝固療法
  e　肝右葉切除術

  本問では与えられている情報が『腹水なし(A)』『Alb 2.8(C)』『Bil 2.4(B)』『ICG15分値 24(B)』のみなので、厳密には肝障害度は確定できないかと思います。PT(%)<50なら肝障害度C、>50なら肝障害度Bとなります。

  画像より腫瘍は2つ存在するので、肝切除の適応となるのでは？と思ったのですが、『イヤーノート2018』B-57「肝切除の適応と切除可能範囲についてのアルゴリズム」によると、Bil>2.0の時点で手術適応がないようです。仮にBilが正常だったとしても、ICG15分値が20~29%では、亜区域切除or1/6切除となるそうです。
  すなわち、残存肝機能が低下している状態での右葉切除は「切りすぎ」なので、不適になるのではないかと考えました。
  ただ、上記のアルゴリズムが1987年の文献から引用されていること、本問が15年以上前の問題であることより、現代では肝切除の適応がないとは言い切れません…（お詳しい方ぜひご教授下さいm(__)m）

  少なくとも今の国試では、肝障害度を判定し治療アルゴリズムに沿って方針を決める、というのでいいのではないかと思います。
  動注化学療法が正解になる問題をあまり見たことがなかったので、勉強になりました。ありがとうございます！

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