腎血管の高度狭窄に伴う腎機能の高度低下時の場合でACE-Iが禁忌となる理由について
腎p23において、慢性腎臓病の場合は腎保護作用のあるACE-Iが有用と説明されていましたが、一方でp28では腎血管の高度狭窄に伴う腎機能の高度低下時にACE-Iは禁忌とあります。
穂積先生はこの禁忌について動画内において、「ACE-IのようなRAS阻害薬は輸出細動脈を拡張させる作用があり、それゆえ腎機能の高度低下時に用いると糸球体濾過量が低下し、結果腎不全に進む」と仰っていました。これは、腎機能の高度低下時であっても、末期腎不全のようなGFRが高度低下している場合はRAS阻害薬で糸球体負荷を減らすことで腎保護を行うが、一方で腎血管の狭窄かつGFRの高度低下が見られない場合にはGFRの維持が重要なためRAS阻害薬は禁忌として扱われている、という認識でいいでしょうか？"禁忌"という扱いになるものとの境界線がよくわからなかったため質問させていただきました。
今回の疑問点に対する自分なりの解釈としては、腎血管性高血圧の場合R-A-A系が常に促進されているため、そこにRAS阻害薬を用いるとフィードバックによりさらにR-A-A系が亢進してしまい、高血圧に拍車がかかるため禁忌として扱われている、というように解釈しました。しかしこれだと先生の仰った内容とは論点が異なるため正直しっくりこないのが本音です。RAS阻害薬の使用の可否について詳しく説明していただけると幸いです。お忙しいところ申し訳ありませんがよろしくお願いいたします。
回答4件
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軽度腎障害→使える
高度腎障害→使えない
軽度か高度かはクレアチニンの値を中心に決定。
クレアチニンいくつ？ の厳密議論はしない。あくまで総合的に判断。
↑ではダメでしょうか？-
早速の回答誠にありがとうございます。
上述の判断基準でRAS阻害薬使用の可否が決まるのであれば、血中Cr値が上昇するCKDの場合でもCr値の高度上昇やGFRの高度低下、腎臓の顕著な萎縮など総合的な判断で腎機能が高度低下しているとみなされればRAS阻害薬は禁忌扱いになる、ということでしょうか？
それとも上述の判断基準は腎血管性高血圧の場合でのみ考慮するものなのでしょうか？
参考書には、腎血管性高血圧で両側腎動脈狭窄および単腎例ではRAS阻害薬は過剰な降圧、高K血症、腎機能悪化のリスクが高い、といった理由で原則使用禁忌と記載されていたので、後者と考えればよいでしょうか？
おそらくそれほど深く考えるべきところではないとは思うのですが、どこか腑に落ちません。お手数をおかけして大変申し訳ありませんが説明を加えていただけると幸いです。よろしくお願いいたします。
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https://www.jsn.or.jp/jsn_new/news/CKD-kouketsuatsu.pdf
↑の9ページおよび12ページが参考になるかと思います。-
納得できました。お手数をおかけして申し訳ありませんでした。ありがとうございました。
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