解決済 106B60 21.救急

せーりんぐ

敗血症の治療効果判定

解説に脈圧は弁膜症や心タンポナーデなど、疾患の影響を受けるため、敗血症の治療効果判定にはならない。
とありますが、尿量でも「腎機能低下などでは治療判定効果にはならない。」と説明できると思います。
脈圧変動は循環血液量減少の指標として動脈ライン繋いで見てますよね。（「脈圧」ではないですけどね。）
循環血液量が増えているから治療が上手くいっているというわけでもないので微妙ですが・・・

ただ敗血症に伴うhyperdynamic stateでは脈圧（変動）はあてにならないようです。
従って、腎機能低下ガーとか、透析患者ガーとかいう屁理屈は抜きにすれば、尿量が答えになるようです。

ご意見をお聞かせください。

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2022-02-07 00:53 編集済

回答2件

• 

  かずまる

  せーりんぐ様

  脈圧は人によって様々です。大血管の動脈硬化があるほど脈圧は大きくなります。また、測る人やタイミングによって数値が一定でないでしょう。治療指標になりません。

  尿量について。前提として、既往歴に腎不全や透析がないのですが、糖尿病治療歴の長さや年齢から腎の機能は低いと考えられます。
  また、平均動脈圧が80を下回るとeGFRが低下します。したがって、この方は腎前性腎傷害になっている可能性が高いです。
  AG開大しているので、酸を尿から捨ててられてないので、やはり急性腎不全を示唆していると思います。

  尿量が保てていれば、腎前性腎傷害も解消されつつあって、循環血液量も改善していると分かります。

  尿量が保てていないなら、腎臓から酸を捨てられてないので、その場合は緊急透析といって、中心静脈カテーテル留置して透析する必要がでてきます。つまり、尿量が減った瞬間に、透析を稼働できる病院に転院搬送や、自分の病院で対応できるなら当該の先生に一報します。
  今回、敗血症性ショックに準じて、ノルアドレナリンも開始されてるはずです。敗血症なのでノルアドレナリンによって、腎血流は保たれるはずですが、やはり低血圧が遷延したり輸液が極端に少なかったら、やはり急性腎不全になります。

  輸液量が多かったら、尿量があれば問題ないですが、尿量少ないと心臓がへばって過剰輸液による肺水腫になる可能性があります。

  また、感染に伴うARDSになる可能性もあるので、適正な輸液量か確認し続ける必要があります。もしARDSになれば酸素化が悪くなるのが予想されるので、人工呼吸器を導入したり、腎不全になることを承知して利尿剤を使用したりする必要がでてきます。当然自分で対応できないなら、ICU管理ができる先生に一報いれる必要がでてきます。

  ここまで書くと、おしっこって大事だなと感じてもらえそうですね。たぶん出題者もそのくらいの気分で出してる気がします。

  この方は糖尿病なので、肺炎だけとは限らないので、1日おきの治療効果なら呼吸音、SpO2、尿所見、血清Crなども正解になりうると思います。

  脈圧に対する解説については、その通りですとしか言えないのですが、、背景によって脈圧は異なるので、治療効果判定になりませんということだと思います。

  参考までに。

• 

  せーりんぐ

  たびたびお世話になっております
  いつもありがとうございます
  脈圧の個人差、理解しました
  この症例は腎前性なので、ノルアドと輸液で回復するわけですが、輸液入れすぎても肺水腫になり管理が難しいということですね

  完全に蛇足ですが、透析患者の死因2位が敗血症ということで、やはり管理難しいのでしょうかね。
  尿量以外の指標で見なければなりませんから、、

• 問題参照 106B60

  酸素投与、モニター装着および静脈路確保を行い、輸液を開始した。
  現時点から数時間後までの治療の効果を判断するのに最も適切な指標はどれか。
  • ａ 体温
  • ｂ 脈圧
  • ｃ 心拍数
  • ｄ 時間尿量
  • ｅ 二酸化炭素分圧

• 関連トピック

  なし