『必修特講』腹部診察について
必修特講の21「腹部の診察」において、「腹壁の緊張をとるために膝を屈曲させる」とあります。
osceの評価項目3.12版でも『腹壁の緊張がある場合は膝を軽く曲げる、膝の下へ枕を挿入する、上肢を挙上している場合は体の脇に下ろしてもらう、などの工夫をする。』とありますが、あくまで「腹壁の緊張がある」場合に限定しており、「特に断りがない場合は膝を伸ばしたままで行う」とあります。
これに乗っ取ると講義で扱われた94d5の解答はこれに沿わないのではないかと思い、このフォーラムに載せた次第です。
また、腹壁の緊張をとる必要がない場合というのは具体的にどのような状況でしょうか（私自身、実習で膝を曲げた上で診察する機会が多かったので）
どなたかご教授いただければ幸いです。
↓osceの評価項目3.12版（該当するのは31ページ目）
ttp://www.cato.umin.jp/pdf/osce_312.pdf
回答4件
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大は小を兼ねるので、曲げてもらえば良いでしょう。総合的に対処する問題だと思います。
曲げて悪い事がないのと、腹壁の緊張がある場合というのは問題文から読み取る事ができない一般問題です、、、あと古いですから拘泥せずとも良いかなと。-
すみません、質問の仕方がよくなかったですね。問題についてはあくまで一例として挙げたものです。
問題とは関係なく、テキストの内容からいくと膝を伸ばした状態で行うことはないという書き方でしたのでその辺りはどうなのかなと思い質問しました。（拘泥、、、と言われれば、確かにそうかもしれませんが必須問題の範囲でもありデリケートなところかと思ったのでフォーラムで質問させていただいております。総合的に判断することは勿論仰る通りです。）
リンク先の内容も掲載しますね。
(3)診察の順序と事前の注意事項
□ ベッドに仰向けになってもらい、腹部を十分に露出してもらう。
（注）一般的には、患者さんの右側に立って右手で診察することが推奨され
ている。
可能な限り心窩部から恥丘、鼠径部までの範囲を診察できるようにする。
バスタオルなどを用いて、羞恥心に配慮する。
以下、特に記載がない場合の診察体位は仰臥位とする。
□ 視診－聴診－打診－触診 の順序で診察を進める。
□ 腹痛のある患者さんの場合は、まずその場所を聞いておく。
□ 視診・聴診・打診では十分な診察範囲を確保するために両膝を伸ばした状態
で診察を行う。
□ 触診でも両膝を伸ばした状態で診察を行うが、腹壁の緊張がある場合は膝を
軽く曲げる、膝の下へ枕を挿入する、上肢を挙上している場合は体の脇に下
ろしてもらう、などの工夫をする。
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テキストの解説は「膝を曲げるのは重要だ」と言っており、やはり実際もその通りで大半の患者さんはお腹を触られると腹壁は緊張してしまいます。また、94D-05の問題はc以外の選択肢は明らかに正しいのでやはりcが一番選びやすいと思います。問題自体が不適切なのではないか、という疑問については確かに古い問題なので混同させてしまうとは思います。
kenteaさんが仰るように一般的に膝を曲げた方が腹部の診察は圧倒的にしやすいので基本的には膝を屈曲するでよいと思います。
腹壁の緊張をとる必要がない場合は、あくまで私の経験からですが意識障害がある患者さんやご高齢の方であまり意思疎通が取れない方は腹壁の緊張もほぼないので膝をあえて曲げてもらうことはしないです。
お答えになっていれば幸いです。-
ありがとうございます。
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