118F61

次の文を読み、以下の問いに答えよ。
75歳の女性。人工膝関節置換術のため入院中である。
現病歴:7日前に右変形性膝関節症に対して人工膝関節置換術を実施し、入院中である。3日前から右膝の疼痛を自覚していた。前日から鎮痛薬を内服したが、疼痛が増悪し歩行困難となった。また38℃台の発熱も出現した。
既往歴:60歳から高血圧症と糖尿病に対して内服治療中である。
生活歴:65歳まで小学校の教師をしていた。夫と2人暮らし。アレルギー歴はない。
家族歴:父が高血圧症、母が糖尿病。
術後7日目の現症:意識は清明。身長154cm、体重50kg。体温38.1℃。脈拍124/分、整。血圧88/50mmHg。呼吸数24/分。SpO2 96%(room air)。眼瞼結膜はやや貧血様で、眼球結膜に黄染を認めない。頭頸部に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。背部に異常を認めない。右膝は手術創周囲に発赤と腫脹があり、疼痛で可動が困難である。創部の離開や滲出液は認めない。他の部位に皮膚の異常を認めない。
検査所見:尿所見:蛋白(±)、糖1+、潜血(-)。血液所見:赤血球372万、Hb 11.3g/dL、Ht 32%、白血球11,900(桿状核好中球12%、分葉核好中球79%、好酸球1%、単球2%、リンパ球6%)、血小板10万、PT-INR 1.34(基準0.9~1.1)、血漿フィブリノゲン810mg/dL(基準186~355)、Dダイマー5.7μg/mL(基準1.0以下)。血液生化学所見:総蛋白6.2g/dL、アルブミン3.0g/dL、総ビリルビン0.8mg/dL、AST 30U/L、ALT 20U/L、LD 220U/L(基準124~222)、ALP 104U/L(基準38~113)、γ-GT 29U/L(基準9~32)、CK 150U/L(基準41~153)、尿素窒素15mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、血糖228mg/dL、HbA1c 6.5%(基準4.9~6.0)。Na 138mEq/L、K 3.8mEq/L、Cl 103mEq/L。CRP 34mg/dL。
指導医と共に右膝関節穿刺を実施した。関節液のGram染色所見を別に示す。
この時点で追加すべき検査はどれか。
エンドトキシン
血液培養
尿酸
尿中アルブミン
フェリチン

解答: b

118F61の解説

【ポイント】
人工膝関節置換術後に疼痛がみられており、術後の合併症を疑う。糖尿病の背景があるため、易感染性であることを念頭に置こう。発熱、白血球上昇(好中球優位)、CRP上昇から細菌感染を疑う。関節液のGram染色所見ではブドウの房状に配列したグラム陽性球菌を認め、黄色ブドウ球菌感染症と考えられる。化膿性膝関節炎の診断。PT-INRと血漿フィブリノゲン、Dダイマーが上昇していることから、血栓傾向にあることも読み取りたい(3問目に活きてくる)。

【選択肢考察】
a グラム陰性桿菌を構成する毒素である。黄色ブドウ球菌はグラム陽性球菌であるため、検査の必要はない。
b 正しい。血液培養を行い、敗血症を呈していることを示す。また、抗菌薬への感受性も判明する。
c 痛風発作ではないため、検査の必要はない。
d ネフローゼ症候群ではないため、検査の必要はない。
e 貧血の鑑別ではないため、検査の必要はない。また、成人Still病や血球貪食症候群、ヘモクロマトーシスのようなフェリチンが著増する病態でもない。

正答率:97%

テーマ:化膿性膝関節炎の検査

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