117C60

【プロセス】
なんとも複雑な設定であり、1問目は採点除外（厚労省からのそもそも正答公表なし）という扱いとなった。深掘りすることはいくらでもできる良問とも言え、意欲的な諸君は友人などと議論してほしいところなのだが、文字での解説には分かりやすさの観点から限界があるため、超絶シンプルにここでは解説することとする。まずは画像Aにて左肺門部に腫瘤を疑う陰影がある。画像Bよりこれは肺癌とその縦隔リンパ節転移と分かる。設問設定が「この患者の電解質異常の鑑別」であり、これはすなわち低ナトリウム血症（Na 118mEq/L）を意味している。肺癌からの低ナトリウム血症ときたら、ADH不適合分泌症候群〈SIADH〉であろう（大本命の診断）。実際、血漿浸透圧低値＆尿浸透圧（基準値内とはいえこのNa濃度にしては）高め、という「血は薄く尿は濃く」のルールも満たしている。ただ、ここで厄介なのが画像Cだ。画像Cでは左副腎腫瘍が示されている。副腎由来で低ナトリウム血症ときたら、Addison病である（鑑別対象）。ゆえに「SIADHが最も考えやすいけど、一応Addison病も除外しておこう」という意図から行いたい検査を選ぶ。

【選択肢考察】
ａ　プロラクチンとAddison病は直接の関係がない。
ｂ　正しい。Addison病では副腎皮質機能低下によりコルチゾールが低下し、フィードバックによりACTHが上昇する。
ｃ　副甲状腺とAddison病は直接の関係がない。
ｄ　正しい。Addison病ではアルドステロンが低下し、フィードバックによりレニンが上昇する。一方、SIADHではレニンが抑制されるため、よい対比となる。
ｅ　△。おそらくはこれが出題者の意図した正解の1つなのだろう。が、本選択肢を選べた者はたった6％にすぎず、「これでは試験にならない！」ということで厚労省は不適切問題と判断したのだと思われる。確かに甲状腺機能低下症でも低ナトリウム血症が出現するため、鑑別には有用といえる。が、本文で「甲状腺腫なし」などと示した上、画像Cで副腎腫瘍まで示しておきながら、甲状腺を正解にするのは飛躍がすぎる。まとめるなら、実臨床では測定が推奨されるが、ペーパーテストで限られた情報しか提示していない上に、より魅力的な選択肢が他に2つある状況で敢えて勝負をかける必要性には乏しい選択肢と言えよう。少なくとも筆者は選ばない。