112E4

診療録について誤っているのはどれか。

傷病名を記載する。
記載者を明らかにする。
修正する場合は履歴を残す。
診療完結日から5年間保存する。
入院中変化がない日は記載を省略できる。

解答: e

112E4の解説

診療録とはカルテのこと。医師が日々記載する基本文書についての理解が問われている。
a 基本的に1枚目など誰もがわかる場所に記載することが多い。
b 誰がどのような根拠で診療を行ったか明確にする必要がある。
c 決して修正ペンなどで消してはならない。紙カルテの場合は二重線を引きその後に修正した記載と記載者の名前を書く。電子カルテの場合は自動で更新履歴が残る仕組みとなっている。
d 診療完結日から5年間、保管する(院内でなくてもよい)。
e 誤り。変化がない旨も記載する必要がある。

正答率:99%

テーマ:診療録〈カルテ〉について

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