顕性CAMによる切迫早産への対処について
平素よりお世話になっております。
本問題においては抗菌薬と塩酸リトドリン投与が正解となっていますが、副腎皮質ステロイドの投与より塩酸リトドリン投与が優先される理由が分からず、質問させていただきました。
産科ガイドライン2017 CQ302にて切迫早産に対する治療として
「診断後分娩を遅延させる必要がある場合には，子宮収縮抑制薬投与等を開始する．（B）」とありますが、
臨床的絨毛膜羊膜炎については
「7．臨床的絨毛膜羊膜炎の診断および管理法（34週未満の対応，26週未満の対応）についてはCQ303を参照」
と記載されており、
CQ303前期破水の取り扱いは？
8．妊娠34週未満では，以下のように対応する．
2） 臨床的絨毛膜羊膜炎がなく胎児well-beingが確認されていたら，抗菌薬投与下での待機を原則とするが，低出生体重児対応能力によっては，早期の分娩が考慮される．（C）
9． 以下の場合が予想される場合には，児の肺成熟や頭蓋内出血予防を目的として，母体にベタメタゾン12mgを24時間ごと，計2回，筋肉内投与する．（CQ302参照）
1）妊娠24以降34週未満の早産が 1週以内に予想される場合（B）
2）妊娠22週以降24週未満の早産が 1週以内に予想される場合（C）
10．妊娠26週未満では，推定体重・妊娠週数，施設の低出生体重児対応能力を考慮して個別に対応する（B）
と記載されています。
また、10の中に「子宮収縮抑制薬の予防的使用は，妊娠期間を短期間延長させる効果があるが，絨毛膜羊膜炎のリスクを増加させ児予後改善に寄与するかについては明らかでない。子宮収縮がある患者における子宮収縮抑制薬の妊娠期間延長効果についても明らかではない。しかし，子宮収縮抑制薬の使用方法は，わが国と欧米諸国ではかなり異なっており，これらの報告をもって子宮収縮抑制薬が不要ということにはならない．」
との記載もあります。
少し調べてみたところ、顕性CAMにおいては90％が早産となるとの記載もありましたので本症例においては、2つ選ぶとすれば副腎皮質ステロイド投与の方が優先されるのではないかと考えました。
本症例については、未破水であり胎児が元気である、というところが気にならところではありますが。
長々とすみません。
教えていただけますと嬉しいです。
回答4件
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古い問題であることもありますが、ここから分娩に踏み切るための必要な情報が読み取りきれないために、対応としてリトドリンでしのぐのではないでしょうか？
またガイドラインには子宮収縮薬の予防的投与とあり、切迫早産が明らかである現時点では予防ではなく対応として然るべきだと考えます。-
質問が分かり辛くてすみません。
もちろん、他の質問にてもあるように子宮収縮抑制薬の投与は考慮して然るべきであると思います。
しかし113D64ではCAM合併のない32週での切迫早産にて子宮収縮抑制薬と副腎皮質ステロイドが解答となっており、それより早い28週のCAM合併切迫早産の本症例にてはどちらが優先されるのか、と思い質問させていただきました。
もちろん副腎皮質ステロイド投与による感染悪化の可能性もあるとは思いますが、CAM合併状態では無理に子宮の中に胎児を留めようとするより、1週間以内に生まれてしまう可能性を考慮して副腎皮質ステロイド投与を行った方がよいのではないか、と思ったのですがどうでしょうか。
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色々と込み入ったガイドラインのようですね、、、深入りしないでおきます。
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そうですね、その場その場の雰囲気で問題を解くことにします。
ありがとうございました！
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問題参照 101G2
37歳の2回経産婦。妊娠28週4日。少量の出血と規則的な腹部緊満感とを主訴に来院した。外子宮口は閉鎖しているが、少量の出血を認める。経腟超音波検査では、内子宮口の漏斗状開大を認め、子宮頸管長は24mmである。胎児心拍数陣痛図で子宮の収縮は当初15分に1回程度であったが、徐々にその間隔は短縮しつつある。胎児は週数相当の発育を示しており、特別な異常を認めない。尿所見：蛋白（－）、糖（－）。血液所見：赤血球401万、Hb 12.0g/dL、Ht 36％、白血球16,400、血小板25万。CRP 6.9mg/dL。子宮頸管粘液中顆粒球エラスターゼ4.4μg/mL（基準1.6以下）。
対応として適切なのはどれか。2つ選べ。- ａ 抗菌薬投与
- ｂ 頸管縫縮術
- ｃ 帝王切開術
- ｄ 塩酸リトドリン投与
- ｅ 副腎皮質ステロイド薬投与
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