解決済 110I71 01.腎

shunx

尿細管性アシドーシス〈RTA〉の尿ｐHについて

お世話になっております。
「2021あたらしい内科外科①腎」の「5.4 尿細管アシドーシス」において、気になったことがあり投稿しました。
（既出の質問：https://medu4.com/topics/6e4b25046bと関連します）

「RTAの分類」という表で、尿ｐH：I型＞5.5、II型≦5.5と記載されており、穂澄先生はそのように説明されていました。しかしながら、この5.5という値で分かれるのは、「NH4Cl負荷による」尿ｐHであって、平常の尿ｐHは、Ⅰ型、II型ともにアルカリ寄りになると思います(通常尿ｐHは6程度なので、6≦かと)。

NH4Cl負荷試験の意義は、「体内のアシドーシスを助長することで、H+分泌能をみること」にあって、I型RTAでは酸(H+)が捨てられないのでアルカリ寄りになり(＞5.5)、II型RTAでは(HCO3-の再吸収ができないだけなので)負荷の影響をモロに受けて酸性寄りになる(≦5.5)ということだと思います。

つまり、「NH4Cl負荷による尿ｐH」と「平常尿ｐH」とは区別して考える必要があり、動画の説明ではそこが、ごちゃまぜになっていて、誤解を与える可能性があると思いました。

110I71を解いてテキストで理解しようとした際に、思い至りました。
よろしくお願いします。

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2022-08-24 22:37

回答2件

• 

  ほずみん

  https://www.shouman.jp/disease/instructions/02_12_032/
  
  ↑参照。「塩化アンモニウム負荷時」に加え、「アシドーシス存在下」でも数値は同じですね。
  尿細管性アシドーシス〈RTA〉というネーミング通り、アシドーシスはまずまず存在するわけで、特に「負荷時」に限定して考える必然性もないと僕は考えます。
  　
  もっと言えば、我々はCBTや国試対策をしているわけですので、「実はRTAなんだけど、今回はアシドーシスでも塩化アンモニウム負荷時でもないんだよね、超レアケースを出題してみましたー！ だからpH 5.5は実はダミーなんです、ひっかかった人たちざんね〜ん！」みたいな異常事態を懸念するがあまり、必要な暗記量を増やすのは本末転倒に思います。
  
  そのへんの総合バランス（どこまで厳密に追って、どこから捨てる or 大雑把でよいか）も過去問の出題に照らして講義内では調整していますので、まぁ信じてついてきていただければ幸い。

• 

  shunx

  「そもそも体がアシドーシスになっているから」という観点が自分に抜けていたと思います。
  ①RTAで最初から強くアシドーシスが出ている場合
  ②NH4Cl負荷を与えた場合
  いずれの場合にせよ、これらの前提での尿pHにこそ診断的意義があり、着目すべきだから、「II型RTAで平常尿pHがアルカリに傾いている場合など、あえて考える必要がない」ということですね。

  勉強になりました。ありがとうございます。
  今後とも、よろしくお願いいたします。

• 問題参照 110I71

  57歳の女性。全身倦怠感、脱力および食欲不振を主訴に来院した。1か月前から全身倦怠感と食欲不振とを自覚するようになった。数日前から脱力も認めるようになり受診した。50歳時に眼や口腔内の乾燥症状を自覚し、自宅近くの診療所でSjögren症候群と診断され治療を受けている。55歳時に腎結石を指摘されている。身長158cm、体重45kg。体温36.1℃。脈拍64/分、整。血圧124/76mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。表在リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。上下肢に徒手筋力テスト4程度の筋力低下を認める。尿所見：pH 7.0、蛋白（―）、糖（―）、潜血（―）。血液所見：赤血球380万、Hb 12.8g/dL、Ht 36％、白血球3,200、血小板16万。血液生化学所見：CK 386U/L（基準30〜140）、尿素窒素20mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、Na 138mEq/L、K 2.3mEq/L、Cl 109mEq/L。CRP 0.2mg/dL。
  最も考えられるのはどれか。
  • ａ 原発性アルドステロン症
  • ｂ 筋強直性ジストロフィー
  • ｃ 尿細管性アシドーシス
  • ｄ Gitelman症候群
  • ｅ 多発性筋炎

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